Затримка внутрішньоутробного росту

Методичні рекомендації Асоціації гінекологів та акушерів Німеччини (рівень S2k, реєстраційний номер AWMF 015/080, жовтень 2016 року)

Автори

Свен Кель¹, Йорг Дотш², Курт Хехер³, Дітмар Шлембах⁴, Дагмар Шмітц⁵, Хольгер Штепан⁶, Ульріх Гембрух⁷

Редактор  українського перекладу: Віктор Ошовський, к.мед.наук,

віце-президент Української асоціації доказової медицини,

консультант Медичного центру «Уніклініка»

Установи

1 Frauenklinik, Universitätsklinikum Erlangen, Erlangen,Germany
2 Klinik und Poliklinik für Kinder- und Jugendmedizin,Universitätsklinikum Köln, Köln, Germany
3 Klinik für Geburtshilfe und Pränatalmedizin, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf, Hamburg, Germany
4 Klinik für Geburtsmedizin, Vivantes Klinikum Neukölln,Berlin, Germany
5 Institut für Geschichte, Theorie und Ethik der Medizin,Uniklinik RWTH Aachen, Aachen, Germany
6 Abteilung für Geburtsmedizin, Universitätsklinikum, Leipzig, Leipzig, Germany
7 Abteilung für Geburtshilfe und Pränatale Medizin, Universitätsklinikum Bonn, Bonn, Germany

Ключові слова

ЗРП, затримка росту плода, методичні рекомендації

отримано                                19.08.2017 р.

переглянуто            19.08.2017 р.

прийнято                                25.08.2017 р.

Бібліографія

DOI         https://doi.org/10.1055/s-0043-118908

Geburtsh Frauenheilk 2017; 77: 1157-1173 © Georg Thieme

Verlag KG Stuttgart • New York | ISSN 0016-5751

Адреса

Свен Кель, приват-доцент, доктор мед. наук, Жіноча консультація в м. Ерланген, Universitätsstraße (3e 21-23, 91054 Erlangen, Germany

sven.kehl@gmail.com

Адреса німецької версії:

https://doi.org/10.1055/s-0043-118908

АНОТАЦІЯ

Мета даних офіційних методичних рекомендацій, які опубліковані та координуються Асоціацією гінекологів та акушерів Німеччини (DGGG), надати рекомендації на основі консенсусу, здобуті шляхом оцінки відповідної літератури для діагностики та лікування затримки внутрішньоутробного росту плода.

Методи Ці методичні рекомендації S2k є структурованою спільною думкою репрезентативної групи експертів в різних професійних галузях, опублікованою Комітетом з питань методичних рекомендацій DGGG.

Рекомендації Представлені рекомендації для діагностики, лікування, консультування, профілактики та скринінгу.

І           Інформація про Методичні рекомендації

Програма з питань методичних рекомендацій DGGG, OEGGG і SGGG

Інформація про програму наводиться наприкінці статті.

Документи методичних рекомендацій

Повна версія (німецькою мовою), слайди в форматі PDF для презентацій Power­Point та короткий виклад конфлікту інтересів всіх авторів доступні на домашній сторінці AWMF за адресою: http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/015-080.html

Автори методичних рекомендацій

Наступні професійні та наукові товариства/робочі групи/організації/об’єднання заявили про свою зацікавленість у складанні тексту методичних рекомендацій та участі в конференції щодо досягнення консенсусу і відправили своїх представників до консенсусної конференції (►Таблиця 1).

II          Застосування методичних рекомендацій

Мета і завдання

Мета цих методичних рекомендацій узагальнити сучасні знання про затримку внутрішньоутробного росту плода  (ЗРП). В документі висвітлюються визначення, етіологія, діагностика та лікування, а також зазначається найкращий час для народження дитини.

Цільові сектори лікування пацієнтів

• Стаціонарний супровід
• Амбулаторний супровід

Цільові групи пацієнтів

Ці методичні рекомендації розроблені для вагітних пацієнток.

Цільові групи користувачів/цільова аудиторія

Ці методичні рекомендації розроблені для таких груп:

• Гінекологи в амбулаторіях / приватній практиці (поза стаціонарами)
• Гінекологи в стаціонарах
• Акушерки

Ухвалення методичних рекомендацій і термін дії

Ці методичні рекомендації набувають чинності з 1 травня 2017 року до 30 квітня 2020 року. Через зміст методичних рекомендацій, вищезгаданий період дії лише приблизний. Якщо в наявних даних відбудуться важливі зміни, то поправки до методичних рекомендацій будуть опубліковані ще до закінчення терміну дії, після ретельного аналізу нових доказів відповідно до методики, опублікованої AWMF.

III         Методологія

Основні принципи

Методологія, яку використовували під час підготовки методичних рекомендацій, визначається за їх класом. Посібник з методичних рекомендацій AWMF (версія 1.0) містить відповідні правила та вимоги до різних класів методичних рекомендацій. Методичні рекомендації диференціюються за низьким (S1), проміжним (S2) і високим (S3) класами. Найнижчий клас визначається як набір рекомендацій для дій, складений непредставницькою групою експертів. У 2004 році клас S2 був розділений на два підкласу: систематичний підклас S2е на підставі фактичних даних і структурний підклас S2k на основі консенсусу. Найвищий клас S3 поєднує в собі обидва підходи.

Дані методичні рекомендації належать до класу: S2k

Градація рекомендацій

У той час як класифікація якості доказів (потужність доказів) вказує на надійність опублікованих даних і, отже, висловлює ступінь визначеності/невизначеності даних, класифікація рівня рекомендації відображає результати зважування бажаних і несприятливих наслідків альтернативних підходів.

Для методичних рекомендацій класу S2k не була передбачена класифікація доказів і рекомендацій. Індивідуальні рекомендації розрізняються за синтаксисом, а не за символами. Обраний для рівня рекомендації синтаксис слід описати в довідковому тексті (►Таблиця 2)

Твердження

Твердження експертів в цьому керівництві, які не є рекомендаціями щодо дій, а простими заявами про факти, називаються Твердженнями. Забезпечити рівень доказів цих тверджень неможливо.

Досягнення консенсусу і рівень консенсусу

Консенсус експертів

Як випливає з назви, це відноситься до одностайних рішень, прийнятих щодо конкретних рекомендацій/тверджень без попереднього систематичного пошуку в літературі (S2k) або коли доказів недостатньо (S2е/S3). Термін «Консенсус експертів» (EC), який використовується в цій роботі, є синонімом таких термінів, як «Належна клінічна практика» (Good Clinical Practice) (GCP) і «Клінічна думка на основі консенсусу» (Clinical Consensus Point) (ССР), що використовуються в інших керівництвах. Рівень рекомендації оцінюється, як описано вище в розділі Градація рекомендацій, але тільки семантично («повинен»/«не повинен» чи «слід»/«не слід» або «можна»/«не можна») і без використання символів.

IV         Методичні рекомендації

1          Визначення

2          Епідеміологія і етіологія

ЗРП трапляється приблизно у 5-10 % всіх випадків вагітності [5, 6]. Етіологія ЗРП розділяється за причинами, які відносяться до материнських, плацентарних та плодових (► Таблиця 4) [7]. Незважаючи на те, що основа патофізіологічних механізмів може відрізнятися, вони часто (але не завжди) призводять до одних і тих самих результатів: субоптимальна матково-плацентарна перфузія і порушення живлення плода. Тому ЗРП пов’язаний з високим рівнем ускладнень та смертності.

3          Діагностика можливої ЗРП

Для того, щоб виключити або підтвердити ЗРП, повинні виконуватися як загально клінічні обстеження, та і спеціалізовані діагностичні процедури. Це важлива частина допологового супроводу, оскільки до сих пір більшість випадків ЗРП не виявляються до пологів [29], а невиявлені випадки – асоціюються з ризиком внутрішньоутробної смерті плода, вищою у вісім разів [30].

• Клінічне обстеження

• Ультразвукова ехографія
  • Біометрія на ранніх термінах вагітності (куприково-тім’яний розмір)

• Фетометрія (визначення розмірів плода)

Крім оцінки маси плода, найбільш важливим показником для діагностики ЗРП є окружність живота плода. Відхилення у співвідношенні розмірів голівки та животика також можуть бути ознакою ЗРП. Для оцінки передбачуваної маси плода слід враховувати фенотипові характеристики матері і батька [37-40]. Якщо передбачувана маса плода меньша, ніж 10 процентиль, слід виконати поглиблені діагностичні процедури (в тому числі експертну оцінку анатомії плода та допплерографію).

• Амніотична рідина

• Точна ехографічна діагностика

(додаткові процедури для диференціальної діагностики різних органів)

3.3       Доплерографія

• Кардіотокографія (КТГ)

Кардіотокографія (КТГ), як відомо, має високу долю хибнопозитивних результатів для прогнозування несприятливих наслідків, і виявляє скоріше гострі випадки гіпоксії, ніж хронічні захворювання [49]. Тому його значення для виявлення можливої ЗРП обмежено; і все ж, відповідно до Німецьких методичних рекомендацій з питань акушерства, КТГ слід проводити в рамках допологового супроводу, якщо є підозра на плацентарну дисфункцію, з метою моніторингу стану плода [48].

4          Диференціальна діагностика МГВ/ЗРП плода

• Хромосомні аномалії

4.2       Інфекції

5          Лікування ЗРП

Наразі існує мало доказів щодо оптимального методу антенатального спостереження за станом плода із ЗРП [54]. Жоден метод не забезпечує гарантоване прогнозування наслідків, тому для спостереження за таким плодом рекомендується поєднання різних інструментів.

• Діагностичний моніторинг

5.1.1     Клінічне обстеження

• Ультразвукова ехографія (фетометрія)

5.1.3    Ультразвукова ехографія (амніотична рідина)

5.1.4     Доплерографія (артерії пуповини)

5.1.5     Доплерографія (середня мозкова артерія)

5.1.6     Доплерографія (церебро-плацентарне співвідношення, ЦПС)

5.1.7     Доплерографія (венозна протока)

5.1.8     Доплерівська сонографія (інші судини)

Прогностичне значення доплерографії маткових артерій в останньому триместрі вагітності є неясним, тому що доказів користі наразі недостатньо. Доплерографія інших артерій (наприклад, аорти плода) і венозних судин (наприклад, вени пуповини, нижньої порожнистої вени) на цей час рекомендується тільки в рамках досліджень, оскільки доказів користі як і раніше недостатньо.

5.1.9                 Кардіотокографія (КТГ)

5.1.10 Комп’ютеризована КТГ (аналіз КТГ за методом Доуз-Редмена)

5.1.11 Біофізичний профіль

5.2 Антенатальні кортикостероїди (профілактика респіраторного дистрес-синдрома)

5.3       Сульфат магнію для нейропротекції плода

5.4.2     Час пологів

• Тип пологів

• Додаткові рекомендації

Амбулаторне або стаціонарне спостереження та лікування.

Ліжковий режим

Існує дуже мало даних щодо призначення ліжкового режиму при ЗРП, і ці дані не показали жодної користі [134].

Дієта

Зміни в раціоні харчування, режим дієти або додатковий прийом харчових добавок (наприклад, кальцію [135]) не показали жодної користі у лікуванні або профілактиці ЗРП [136], і тому не рекомендуються з цією метою.

Припинення споживання нікотину

Прогестерон

Прогестерон не показав жодної користі в зниженні частоти ЗРП [138], отже, його не слід вводити з цією метою.

Введення кисню матері

Існує недостатньо досліджень про користь введення кисню майбутній матері, а деякі мають методологічні недоліки. Ці дослідження були оцінені за критеріями Кохрейна, що привело до висновку про недостатність даних для оцінки переваг чи ризиків введення кисню матері [139]; отже, метод не є рекомендованим.

Інші втручання

Вивчено численні втручання, спрямовані на поліпшення кровотоку в плаценті [140]. Але ні збільшення обсягу плазми [141], ні введення низьких доз АСК, [142] або силденафілу [143,144] не показали жодної користі, тому їх не рекомендують застосовувати з цією метою.

Гіпотензивна терапія вагітних з гіпертонічною хворобою не покращує темпи росту плода [145,146], і має призначатися з обережністю через ризики зменшення коноплину в матково-плацентарному руслі. Також не слід вводити судинорозширювальні речовини або донори оксиду азоту, тому що їхній вплив не був достатньо вивченим [147].

6          Інформація та консультації

Вагітній жінці або майбутнім батькам слід надати детальну інформацію про ЗРП як ускладнення вагітності та його індивідуальний хід і наслідки. Майбутній матері/батькам також слід сказати, що дитина може бути конституційно малою, що не означає неминучого збільшення кількості перинатальних ускладнень. Ці розмови слід проводити в міждисциплінарній команді, яка включає фахівця з пренатальної медицини/акушера і неонатолога. Залежно від стану плода, також слід провести додаткові консультації з педіатрами або фахівцями з генетики. Крім даних про можливі причини, слід представити інформацію про короткострокові і довгострокові наслідки, ризик рецидиву і, залежно від випадку, можливі діагностичні дослідження.

Окремі медичні, психологічні та соціальні питання вагітної жінки або майбутніх батьків про діагноз повинні бути обговорені під час комплексної медичної консультації. Всі необхідні рішення слід приймати в рамках спільного їх ухвалення. Найбільш важливі результати інформаційних та консультативних дискусій слід прозоро документувати (див. також методичні рекомендації S2k «Недоношені діти, народжені на межі життєздатності», зараз доступна тільки німецькою мовою: «Frühgeborene an der Grenze der Lebensfähigkeit» (196)),

Додаткове психологічне або пастирське піклування, в ідеалі запропоноване до пологів, може бути важливим для майбутніх батьків [148].

7          Профілактика

Особливо після випадків ЗРП у попередній вагітності, мета супроводу повинна полягати в тому, щоб уникнути її повторення. У минулому використовувалися численні методи, але лише деякі з них мають дійсну користь на основі фактичних даних.

Ацетилсаліцилова кислота (АСК)

Гіпотензивна терапія

Гіпотензивне лікування гіпертензії, від легкої до помірної, під час вагітності не підвищує ризик розвитку МГВ плода (ВР: 1.02; 95% ДІ: 0.89-1.16) [145]. Тим не менше, використання бета-блокаторів в антигіпертензивній терапії пов’язано з затримкою розвитку (ВР: 1.36, 95% ДІ: 1.02-1.82) [152], і тому, за можливості, слід її уникати.

Ліжковий режим

Немає жодних доказів того, що профілактичний (амбулаторний або стаціонарний) ліжковий режим може запобігти ЗРП або покращити наслідки для новонародженого [134].

Дієта

Гепарин

Нікотин

8          Скринінг

Виявити ЗРП до пологів життєво важливо, оскільки раннє виявлення істотно впливає на хід вагітності і неонатальні наслідки [29,164,165].

Медичний анамнез

Ретельне дослідження медичної історії пацієнтки, особливо щодо потенційних факторів ризику ЗРП (див. розділ 2. Епідеміологія і етіологія), має важливе значення, тому що у разі підвищеного ризику ЗРП можна розпочати ретельне спостереження за станом плода та профілактику [166].

Клінічне обстеження

(Див розділ 3.1. Клінічне обстеження)

Ультразвукова ехографія

Основною умовою для ефективного скринінгу є збір точних даних, зокрема про термін гестації (розділ 3.2.1. Куприково-тім’яний розмір).

Крім того, як у випадку скринінгу на наявність прееклампсії в першому триместрі вагітності, передбачається, що можна визначити ризик ЗРП за допомогою комбінації різних маркерів (анамнез, доплерографія маткових артерій, середній артеріальний тиск, комірцевий простір і маркери РАРР-а у материнській сироватці, вільний β‑ХГЛ, ПФР, РР13 і ADAM 12).

Доплерографія

9          Додаток

(Рисунок 1 та Рисунок 2)