Затримка внутрішньоутробного росту

Методичні рекомендації Асоціації гінекологів та акушерів Німеччини (рівень S2k, реєстраційний номер AWMF 015/080, жовтень 2016 року)

 

Автори

Свен Кель1, Йорг Дотш2, Курт Хехер3, Дітмар Шлембах4, Дагмар Шмітц5, Хольгер Штепан6, Ульріх Гембрух7

 

Редактор  українського перекладу: Віктор Ошовський, к.мед.наук,

віце-президент Української асоціації доказової медицини,

консультант Медичного центру «Уніклініка»

 

Установи

1 Frauenklinik, Universitätsklinikum Erlangen, Erlangen,Germany
2 Klinik und Poliklinik für Kinder- und Jugendmedizin,Universitätsklinikum Köln, Köln, Germany
3 Klinik für Geburtshilfe und Pränatalmedizin, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf, Hamburg, Germany
4 Klinik für Geburtsmedizin, Vivantes Klinikum Neukölln,Berlin, Germany
5 Institut für Geschichte, Theorie und Ethik der Medizin,Uniklinik RWTH Aachen, Aachen, Germany
6 Abteilung für Geburtsmedizin, Universitätsklinikum, Leipzig, Leipzig, Germany
7 Abteilung für Geburtshilfe und Pränatale Medizin, Universitätsklinikum Bonn, Bonn, Germany

 

Ключові слова

ЗРП, затримка росту плода, методичні рекомендації

 

отримано                                19.08.2017 р.

переглянуто            19.08.2017 р.

прийнято                                25.08.2017 р.

 

Бібліографія

DOI         https://doi.org/10.1055/s-0043-118908

Geburtsh Frauenheilk 2017; 77: 1157-1173 © Georg Thieme

Verlag KG Stuttgart • New York | ISSN 0016-5751

 

Адреса

Свен Кель, приват-доцент, доктор мед. наук, Жіноча консультація в м. Ерланген, Universitätsstraße (3e 21-23, 91054 Erlangen, Germany

sven.kehl@gmail.com

 

Адреса німецької версії:

https://doi.org/10.1055/s-0043-118908

 

АНОТАЦІЯ

Мета даних офіційних методичних рекомендацій, які опубліковані та координуються Асоціацією гінекологів та акушерів Німеччини (DGGG), надати рекомендації на основі консенсусу, здобуті шляхом оцінки відповідної літератури для діагностики та лікування затримки внутрішньоутробного росту плода.

Методи Ці методичні рекомендації S2k є структурованою спільною думкою репрезентативної групи експертів в різних професійних галузях, опублікованою Комітетом з питань методичних рекомендацій DGGG.

Рекомендації Представлені рекомендації для діагностики, лікування, консультування, профілактики та скринінгу.

І           Інформація про Методичні рекомендації

Програма з питань методичних рекомендацій DGGG, OEGGG і SGGG

Інформація про програму наводиться наприкінці статті.

 

ФОРМАТ ЦИТУВАННЯ

Затримка внутрішньоутробного росту. Методичні рекомендації Асоціації гінекологів та акушерів Німеччини (рівень S2k, реєстровий номер AWMF 015/080, жовтень 2016 року). Geburtsh Frauenheilk 2017; 77: 1157-1173

 

Документи методичних рекомендацій

Повна версія (німецькою мовою), слайди в форматі PDF для презентацій Power­Point та короткий виклад конфлікту інтересів всіх авторів доступні на домашній сторінці AWMF за адресою: http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/015-080.html

 

Автори методичних рекомендацій

Наступні професійні та наукові товариства/робочі групи/організації/об’єднання заявили про свою зацікавленість у складанні тексту методичних рекомендацій та участі в конференції щодо досягнення консенсусу і відправили своїх представників до консенсусної конференції (►Таблиця 1).

 

Таблиця 1  Автори та представники: участь цільової групи користувачів
Автор

Відповідальний керівник

Робоча група DGGG/AWMF/професійне об’єднання за межами AWMF / організація / суспільство
Головний автор та/або координуючий автор:
Приват-доцент, доктор медичних наук Свен КельАсоціація гінекологів та акушерів Німеччини (Deutsche Gesellschaft meh Gynakologie und Geburtshilfe.V. [DGGG])
Інші провідні автори:
Приват-доцент, доктор медичних наук Дагмар ШмітцНімецька академія з питань етики в медицині (Akademie fur Ethik in der Medizin [AEM])
Приват-доцент, доктор медичних наук

Дітмар Шлембах

Робоча група з питань гіпертонії/гестозу під час вагітності (Arbeitsgemeinschaft Schwangerschafts-hochdruck /Gestose e. V. [AG Gestose])
Професор, доктор медичних наук Курт ХехерНімецька асоціація з питань ультразвуку в медицині (Deutsche Gesellschaft fur Ultraschall in der Medizin e.V. [DEGUM])
Професор, доктор медичних наук Хольгер ШтепанАсоціація гінекологів та акушерів Німеччини (Deutsche Gesellschaft meh Gynakologie und Geburtshilfee.V. [DGGG])
Професор, доктор медичних наук Йорг ДотшНімецька асоціація з питань дитячої та підліткової медицини (Deutsche Gesellschaft fur Kinder- und Jugendmedizin e.V. [DGKJ]) та асоціація з питань інтенсивної терапії в неонатології та педіатрії (Gesellschaft morgan neonatologie und Padiatrische Intensivmedizin [GNPI]
Професор, доктор медичних наук Ульріх ГембрухНімецька асоціація з питань перинатальної медицини (Deutsche Gesellschaft mech Perinatale Medizin e.V. [DGPM])

 

 

 

Скорочення 
AEDF -НДКвідсутній кінцевий діастолічний кровоплин
REDF- РДКреверсний кінцевий діастолічний кровоплин
AREDвідсутній або зворотний кінцевий діастолічний кровоплин
ASA — АСКацетилсаліцилова кислота
CPR — ЦПСцеребро-плацентарне співвідношення
CTG — КТГкардіотокографія
GW — ТВтиждень вагітності
hCG — ХГЛхоріонічний гонадотропін людини
IUFD — ВЗПвнутрішньоутробна загибель плода
IUGR — ЗРПзатримка внутрішньоутробного росту.
NT — КПкомірцевий простір
PAPP-Aасоційований із вагітністю плазмовий протеїн А
PI — ІПіндекс пульсації
PlGF — ПФРплацентарний фактор росту
PP13 –ПП13плацентарний протеїн 13
RDS — РДСреспіраторний дистрес-синдром
RED — РДКреверсний кінцевий діастолічний кровоплин
REDF -РДКреверсний кінцевий діастолічний кровоплин
RR — ВРвідносний ризик
SGA — МГВПплід малий розмір для гестаційного віку
SDP — НВКнайглибша вертикальна кишеня
s/p – с/пстан після
STVкороткострокова варіабельність ритму

 

II          Застосування методичних рекомендацій

Мета і завдання

Мета цих методичних рекомендацій узагальнити сучасні знання про затримку внутрішньоутробного росту плода  (ЗРП). В документі висвітлюються визначення, етіологія, діагностика та лікування, а також зазначається найкращий час для народження дитини.

Цільові сектори лікування пацієнтів

Цільові групи пацієнтів

Ці методичні рекомендації розроблені для вагітних пацієнток.

Цільові групи користувачів/цільова аудиторія

Ці методичні рекомендації розроблені для таких груп:

Ухвалення методичних рекомендацій і термін дії

Ці методичні рекомендації набувають чинності з 1 травня 2017 року до 30 квітня 2020 року. Через зміст методичних рекомендацій, вищезгаданий період дії лише приблизний. Якщо в наявних даних відбудуться важливі зміни, то поправки до методичних рекомендацій будуть опубліковані ще до закінчення терміну дії, після ретельного аналізу нових доказів відповідно до методики, опублікованої AWMF.

 

III         Методологія

Основні принципи

Методологія, яку використовували під час підготовки методичних рекомендацій, визначається за їх класом. Посібник з методичних рекомендацій AWMF (версія 1.0) містить відповідні правила та вимоги до різних класів методичних рекомендацій. Методичні рекомендації диференціюються за низьким (S1), проміжним (S2) і високим (S3) класами. Найнижчий клас визначається як набір рекомендацій для дій, складений непредставницькою групою експертів. У 2004 році клас S2 був розділений на два підкласу: систематичний підклас S2е на підставі фактичних даних і структурний підклас S2k на основі консенсусу. Найвищий клас S3 поєднує в собі обидва підходи.

Дані методичні рекомендації належать до класу: S2k

 

Градація рекомендацій

У той час як класифікація якості доказів (потужність доказів) вказує на надійність опублікованих даних і, отже, висловлює ступінь визначеності/невизначеності даних, класифікація рівня рекомендації відображає результати зважування бажаних і несприятливих наслідків альтернативних підходів.

Для методичних рекомендацій класу S2k не була передбачена класифікація доказів і рекомендацій. Індивідуальні рекомендації розрізняються за синтаксисом, а не за символами. Обраний для рівня рекомендації синтаксис слід описати в довідковому тексті (►Таблиця 2)

 

Таблиця 2 Класифікація рекомендацій
Опис градації рекомендаціїСинтаксис
Наполеглива рекомендація, суворо обов’язковаповинен/не повинен, треба/не треба
Рекомендація, помірно обов’язковаслід/ не слід
Відкрита рекомендація, необов’язковаможна/не можна

 

Твердження

Твердження експертів в цьому керівництві, які не є рекомендаціями щодо дій, а простими заявами про факти, називаються Твердженнями. Забезпечити рівень доказів цих тверджень неможливо.

 

Досягнення консенсусу і рівень консенсусу

Під час прийняття структурованих рішень на основі консенсусу (рівень S2k/S3), уповноважені учасники голосують на засіданні з питань тексту тверджень та рекомендацій. Дискусії під час сесій можуть привести до значних змін у формулюванні тверджень та рекомендацій. Ступінь угоди, яка залежить від кількості учасників, визначається наприкінці сесії (► Таблиця 3).
Таблиця 3 Класифікація ступеня згоди в консенсусному прийнятті рішень 
СимволРівень консенсусуСтупінь угоди в процентах 
+++значний консенсус> 95% учасників згодні 
++консенсус> 75-95% учасників згодні 
+більшість згодні> 50-75% учасників згодні 
відсутність консенсусу  консенсусу< 50% учасників згодні 

Консенсус експертів

Як випливає з назви, це відноситься до одностайних рішень, прийнятих щодо конкретних рекомендацій/тверджень без попереднього систематичного пошуку в літературі (S2k) або коли доказів недостатньо (S2е/S3). Термін «Консенсус експертів» (EC), який використовується в цій роботі, є синонімом таких термінів, як «Належна клінічна практика» (Good Clinical Practice) (GCP) і «Клінічна думка на основі консенсусу» (Clinical Consensus Point) (ССР), що використовуються в інших керівництвах. Рівень рекомендації оцінюється, як описано вище в розділі Градація рекомендацій, але тільки семантично («повинен»/«не повинен» чи «слід»/«не слід» або «можна»/«не можна») і без використання символів.

 

IV         Методичні рекомендації

1          Визначення

 

Твердження на основі консенсусу 1.S1
Консенсус експертівРівень консенсусу +++
МГВП = передбачувана маса плода або маса немовля під час народження < 10 процентилю

ЗРП = передбачувана маса плода < 10 процентилю та/або

зменшені розміри плода під час вагітності без процентильного еквіваленту та

допплерографічні патологічні зміни кровоплину в артеріях пуповини або

маткових артеріях або наявність олігогідрамніону

Список літератури: [1-3]

 

 

Твердження на основі консенсусу 1.S2
Консенсус експертівРівень консенсусу +++
Передбачувана маса плода або маса немовляти під час народження < 3 процентилю пов’язана з більш високими рівнями ускладнень та смертності
Список літератури: [4]

 

 

2          Епідеміологія і етіологія

 

Рекомендація на основі консенсусу 2.Е1
Консенсус експертівРівень консенсусу +++
Усі вагітні жінки повинні бути оцінені на підставі анамнезу на наявність потенційних факторів ризику, які можуть призвести до ЗРП. За наявності факторів ризику повинна бути запропонована або проведена подальша діагностика.
Список літератури: [5 — 7]

 

ЗРП трапляється приблизно у 5-10 % всіх випадків вагітності [5, 6]. Етіологія ЗРП розділяється за причинами, які відносяться до материнських, плацентарних та плодових (► Таблиця 4) [7]. Незважаючи на те, що основа патофізіологічних механізмів може відрізнятися, вони часто (але не завжди) призводять до одних і тих самих результатів: субоптимальна матково-плацентарна перфузія і порушення живлення плода. Тому ЗРП пов’язаний з високим рівнем ускладнень та смертності.

 

Таблиця 4 Фактори ризику затримки внутрішньоутробного росту. Загальні фактори ризику виділені жирним шрифтом.
Материнські причиниЗловживання алкоголем [8]

Гіпертонічна хвороба під час вагітності (прееклампсія, гестаційна гіпертензія) [9]

Зловживання наркотиками / нікотином [10,11]

Ембріотоксичні або фетотоксичні препарати [12]

Вік матері (≥ 35 /> 40 років) [13]

Маса тіла матері (високий або дуже низький ІМТ) [14]

Низький соціально-економічний статус [15, 16]

Відсутність пологів в анамнезі [17]

Стан після гіпертонічного стану в попередній вагітності

Стан після ЗРП в попередній вагітності [9]

Стан після МГВ / ЗРП в попередній вагітності [9]

Попередні захворювання матері, які можуть призвести до зниження матково-плацентарної перфузії або зниження оксигенації материнської крові, наприклад:

Хронічне захворювання органів дихання

Хронічна гіпертонія [18]

Хронічна ниркова хвороба [19]

Цукровий діабет та судинні захворювання [20]

Серцеві захворювання, особливо ціанотичні вади серця [21]

Значна анемія

Системний червоний вовчак та антифосфоліпідний синдром [22]

Матковоплацентарні причиниВідшарування плаценти [23]

Оболонкове прикріплення пуповини

Інфаркти плаценти [24]

Розлади у плаценті через неадекватну інвазію трофобласта та підвищення ризику прееклампсії у матері [25]

Пухлини плаценти

Внутрішньоутробні причиниХромосомні аномалії і синдромні захворювання [26,27]

Внутрішньоматкові інфекції (зокрема, цитомегаловірусна інфекція, токсоплазмоз, краснуха, вірус вітряної віспи)

Багатоплодова вагітність [28]

 

3          Діагностика можливої ЗРП

Для того, щоб виключити або підтвердити ЗРП, повинні виконуватися як загально клінічні обстеження, та і спеціалізовані діагностичні процедури. Це важлива частина допологового супроводу, оскільки до сих пір більшість випадків ЗРП не виявляються до пологів [29], а невиявлені випадки — асоціюються з ризиком внутрішньоутробної смерті плода, вищою у вісім разів [30].

 

 

Рекомендація на основі консенсусу 3.Е2
Консенсус експертівРівень консенсусу +++
Клінічні обстеження мають лише обмежене значення під час скринінгу на виявлення МГВП/ЗРП (ІМТ вагітної, окіл живота, рівень гемоглобіну пацієнтки тощо). Тому саме ультразвукова біометрія повинна проводитися в динаміці для діагностики та подальшого моніторингу в разі підозри на будь-які аномалії росту плода.
Список літератури: [31]

 

 

Рекомендація на основі консенсусу 3.Е3
Консенсус експертівРівень консенсусу +++
Гестаційний вік плода (на підставі акушерського анамнезу матері) повинен бути перевірений шляхом вимірювання куприково-тім’яного розміру на початку вагітності та скоригований, якщо розбіжність становить 7 днів або більше.
Список літератури: [32 -36]

 

 

 

Рекомендація на основі консенсусу 3.Е4
Консенсус експертівРівень консенсусу +++
Якщо передбачувана маса плода менша, ніж 10-ий процентиль, плід потребує поглибленої ультразвукової оцінки.

 

Крім оцінки маси плода, найбільш важливим показником для діагностики ЗРП є окружність живота плода. Відхилення у співвідношенні розмірів голівки та животика також можуть бути ознакою ЗРП. Для оцінки передбачуваної маси плода слід враховувати фенотипові характеристики матері і батька [37-40]. Якщо передбачувана маса плода меньша, ніж 10 процентиль, слід виконати поглиблені діагностичні процедури (в тому числі експертну оцінку анатомії плода та допплерографію).

 

 

Рекомендація на основі консенсусу 3.Е5
Консенсус експертівРівень консенсусу +++
Оцінка об’єму амніотичної рідини повинна рутинно проводитися під час дослідження плодів з підозрою на МГВ/ЗРП.
Список літератури: [41-43]

 

(додаткові процедури для диференціальної діагностики різних органів)

 

Рекомендація на основі консенсусу 3.Е6
Консенсус експертівРівень консенсусу +++
Експертна ехографічна оцінка плода має бути проведена при підозрі на МГВ/ЗРП з метою виключення маркерів хромосомних аномалій, вроджених вад розвитку та супутніх аномалій.
Список літератури: [24,26,27,44-47]

 

3.3       Доплерографія

 

Рекомендація на основі консенсусу 3.Е7
Консенсус експертівРівень консенсусу +++
Доплерографія маткових артерій та артерій пуповини має бути рутинно проведена при підозрі на МГВ/ЗРП.
Список літератури: [48]

 

Кардіотокографія (КТГ), як відомо, має високу долю хибнопозитивних результатів для прогнозування несприятливих наслідків, і виявляє скоріше гострі випадки гіпоксії, ніж хронічні захворювання [49]. Тому його значення для виявлення можливої ЗРП обмежено; і все ж, відповідно до Німецьких методичних рекомендацій з питань акушерства, КТГ слід проводити в рамках допологового супроводу, якщо є підозра на плацентарну дисфункцію, з метою моніторингу стану плода [48].

 

4          Диференціальна діагностика МГВ/ЗРП плода

 

Рекомендація на основі консенсусу 4.Е8
Консенсус експертівРівень консенсусу +++
У разі виявлення МГВ/ЗРП плода та супутніх аномалій розвитку слід розглянути проведення каріотипування плода.
Список літератури: [26,27,44, 45, 50-52]

 

 

4.2       Інфекції

 

Рекомендація на основі консенсусу 4.Е9
Консенсус експертівРівень консенсусу +++
У разі виявлення МГВ/ЗРП плода, слід розглядати обстеження на можливу наявність інфекцій.
Список літератури: [53]

 

 

5          Лікування ЗРП

Наразі існує мало доказів щодо оптимального методу антенатального спостереження за станом плода із ЗРП [54]. Жоден метод не забезпечує гарантоване прогнозування наслідків, тому для спостереження за таким плодом рекомендується поєднання різних інструментів.

 

5.1.1     Клінічне обстеження

 

Рекомендація на основі консенсусу 5.Е10
Консенсус експертівРівень консенсусу +++
Коли ЗРП обумовлений матково-плацентарною недостатністю, слід проводити спостереження за станом матері на предмет ранніх симптомів прееклампсії.

 

 

 

Рекомендація на основі консенсусу 5.Е11
Консенсус експертівРівень консенсусу +++
У разі виявлення МГВ/ЗРП плода або підозри на це, необхідно проводити послідовні сонографічні дослідження росту та стану плода.
Список літератури: [55]

 

 

 

Рекомендація на основі консенсусу 5.Е12
Консенсус експертівРівень консенсусу +++
Для контролю за станом та ростом плода слід дотримуватися принаймні двотижневого інтервалу між сонографічними дослідженнями.

 

 

 

 

5.1.3    Ультразвукова ехографія мніотична рідина)

 

Рекомендація на основі консенсусу 5.Е13
Консенсус експертівРівень консенсусу +++
Сонографічна оцінка кількості навколоплодових вод як ознака добробуту або страждання плода  повинна інтерпретуватися тільки в сукупності з іншими методами спостереження.

 

Рекомендація на основі консенсусу 5.Е14
Консенсус експертівРівень консенсусу +++
Для оцінки обсягу амніотичної рідини слід використовувати метод НВК (найглибша вертикальна кишеня).
Список літератури: [56-58]

 

5.1.4     Доплерографія (артерії пуповини)

 

Рекомендація на основі консенсусу 5.Е15
Консенсус експертівРівень консенсусу +++
Супровід плодів із ЗРП повинен включати допплерографію артерій пуповини, оскільки це може зменшити перинатальну смертність.
Список літератури: [59, 60]

 

Твердження на основі консенсусу 5.S3
Консенсус експертівРівень консенсусу +++
Нормальні показники допплерографії артерій пуповини при ранніх формах ЗРП, асоціюються з низьким ризиком несприятливих перинатальних наслідків.
Список літератури: [4, 61]

 

Твердження на основі консенсусу 5.S4
Консенсус експертівРівень консенсусу +++
Нульовий діастолічний кровоплин (надалі НДК) і зворотний діастолічний кровоплин (надалі ЗДК) в артеріях пуповини, як правило, пов’язані з несприятливими перинатальними наслідками за наявності ЗРП.
Список літератури: [62-67]

 

Рекомендація на основі консенсусу 5.Е16
Консенсус експертівРівень консенсусу +++
Інтервали між доплеровськими скануваннями завжди залежать від ступеня тяжкості ЗРП і результатів попередніх процедур доплерографії.

 

Твердження на основі консенсусу 5.S5
Консенсус експертівРівень консенсусу +++
Коли результати доплерографії в артеріях пуповини у нормі, достатньо повторювати контрольне сканування кожні два тижні для контролю за ЗРП, виявленим на ранніх термінах. У випадках важкої ЗРП може знадобиться частіше контрольне сканування.
Список літератури: [68, 69]

 

Рекомендація на основі консенсусу 5.Е17
Консенсус експертівРівень консенсусу +++
Незрозуміло наскільки тривалими мають бути інтервали між процедурами доплерографії за наявності патології у артеріях пуповини. Якщо резистентність збільшується (ІП > 95 процентилей), контрольне сканування слід проводити, щонайменше один раз на тиждень; у разі НДК або РДК, обстеження повинні виконуватися ще частіше.

 

 

Рекомендація на основі консенсусу 5.Е18
Консенсус експертівРівень консенсусу +++
Якщо результати доплерографії артерій пуповини патологічні, слід додатково проводити доплерографію інших судин (середня мозкова артерія, венозна протока).

 

5.1.5     Доплерографія (середня мозкова артерія)

 

Рекомендація на основі консенсусу 5.Е19
Консенсус експертівРівень консенсусу +++
У разі виявлення ЗРП, окрім допплерографії артерій пуповини, слід провести доплерографію середньої мозкової артерії.
Список літератури: [70-72]

 

 

Твердження на основі консенсусу 5.S6
Консенсус експертівРівень консенсусу +++
Результати допплерографії, які вказують на патологічний кровоплин у середній мозковій артерії (ІП < 5 процентилю) при ЗРП, діагностованій на пізніх термінах, збільшують ризик потреб у кесарському розтині та несприятливих перинатальних наслідків.
Список літератури: [73 – 75]

 

 

5.1.6     Доплерографія (церебро-плацентарне співвідношення, ЦПС)

 

Твердження на основі консенсусу 5.S7
Консенсус експертівРівень консенсусу +++
Церебро-плацентарне співвідношення (ЦПС), яке розраховується шляхом ділення ІП середньої мозкової артерії на ІП артерій пуповини, може бути корисним для контролю за ЗРП, оскільки низький рівень ЦПС прогнозує несприятливі перинатальні наслідки.
Список літератури: [70,71,76-80]

 

5.1.7     Доплерографія (венозна протока)

 

Твердження на основі консенсусу 5.S8
Консенсус експертівРівень консенсусу +++
Відсутня або зворотна А-хвиля на допплерографії венозної протоки вказує на неминучий або наявний ацидоз і ризик загибелі плода.
Список літератури: [81-83]

 

Рекомендація на основі консенсусу 5.Е20
Консенсус експертівРівень консенсусу +++
Спостереження за плодами з ЗРП, виявленою на ранніх термінах, повинне включати доплерографію венозної протоки.
Список літератури: [72, 84,85]

 

5.1.8     Доплерівська сонографія (інші судини)

 

Прогностичне значення доплерографії маткових артерій в останньому триместрі вагітності є неясним, тому що доказів користі наразі недостатньо. Доплерографія інших артерій (наприклад, аорти плода) і венозних судин (наприклад, вени пуповини, нижньої порожнистої вени) на цей час рекомендується тільки в рамках досліджень, оскільки доказів користі як і раніше недостатньо.

 

5.1.9                 Кардіотокографія (КТГ)

 

Рекомендація на основі консенсусу 5.Е21
Консенсус експертівРівень консенсусу +++
Кардіотокографія (КТГ) не повинна бути єдиною процедурою, що використовується для спостереження за плодом із затримкою росту.
Список літератури: [86, 87]

 

5.1.10 Комп’ютеризована КТГ (аналіз КТГ за методом Доуз-Редмена)

 

Твердження на основі консенсусу 5.S9
Консенсус експертівРівень консенсусу +++
Аналіз короткострокових змін серця плода на основі комп’ютеризованої КТГ (аналіз КТГ за методом Доуз-Редмена) може бути корисним для спостереження за плодом із затримкою росту.
Список літератури: [84,88 -100]

 

 

 

 

5.1.11 Біофізичний профіль

 

Рекомендація на основі консенсусу 5.Е22
Консенсус експертівРівень консенсусу +++
Біофізичний профіль (підрахунок балів) не слід використовувати для спостереження за плодом із затримкою росту .
Список літератури: [84, 101 -103]

 

5.2 Антенатальні кортикостероїди (профілактика респіраторного дистрес-синдрома)

 

Рекомендація на основі консенсусу 5.Е23
Консенсус експертівРівень консенсусу +++
Антенатальні кортикостероїди слід вводити один раз між ТВ 24 + 0 і ТВ 34 + 0, якщо народження дитини передбачається протягом наступних 7 днів.
Список літератури: [104]

 

5.3       Сульфат магнію для нейропротекції плода

 

Рекомендація на основі консенсусу 5.Е24
Консенсус експертівРівень консенсусу +++
Сульфат магнію варто призначати для нейропротекції плода, якщо очікуються передчасні пологи (ТВ < 32 + 0), тому що є докази того, що препарат має нейропротекторну дію.
Список літератури: [105 -115]

 

5.4Пологи
5.4.1Місце пологів
Рекомендація на основі консенсусу 5.Е25
Консенсус експертівРівень консенсусу +++
За наявності ЗРП дитина повинна бути народжена в перинатальному центрі з відділенням інтенсивної терапії новонароджених і досвідченими фахівцями, щоб забезпечити негайний і постійний догляд.
Список літератури: [116, 117]

 

 

 

 

5.4.2     Час пологів

 

Рекомендація на основі консенсусу 5.Е26
Консенсус експертівРівень консенсусу +++
Випадки ЗРП, виявленої на ранніх (до 30-32) і пізніх термінах, повинні оцінюватися по-різному. Погіршення стану плода зі ЗРП, діагностованою на ранніх термінах, відображається в аномалії параметрів доплерографії венозної протоки, а погіршення стану плода із пізньою ЗРП, насамперед — в аномальних результатах доплерографії середньої мозкової артерії.
Список літератури: [62]

 

 

Рекомендація на основі консенсусу 5.Е27
Консенсус експертівРівень консенсусу +++
При плануванні часу пологів, ризики, пов’язані з передчасними пологами, повинні бути порівняні з ризиками внутрішньоутробного перебування.
Список літератури: [118]

 

 

Твердження на основі консенсусу 5.S10
Консенсус експертівРівень консенсусу +++
Гестаційний вік є важливим фактором, що впливає на виживаність дітей із затримкою внітрішньоутробного росту без ускладнень.
Список літератури: [3,72,119,120]

 

 

Рекомендація на основі консенсусу 5.Е28
Консенсус експертівРівень консенсусу +++
У разі виникнення патологічного трейсингу  КТГ, наприклад, повторюваних децелерацій, резистентних до лікування, слід завжди розглянути питання щодо розродження.
Список літератури: [100]

 

 

Рекомендація на основі консенсусу 5.Е29
Консенсус експертівРівень консенсусу +++
Якщо між ТВ 26 + 0 і ТВ 28 + 6 відбувається зменшення короткострокової варіабельності серцевого ритму (STV) < 2,6 мс або між ТВ 29 + 0 і ТВ 32 +0 — STV < 3 мс.. слід розглянути питання про проведення розродження.
Список літератури: [100]
Рекомендація на основі консенсусу 5.Е30
Консенсус експертівРівень консенсусу +++
Якщо допплерографія венозної протоки виявляє збільшену резистентність (ІП > 95 процентилю), слід розглянути питання про проведення пологів, зважаючи на гестаційний вік.
Список літератури: [100,118,121,122]

 

Рекомендація на основі консенсусу 5.Е31
Консенсус експертівРівень консенсусу +++
Якщо допплерографія венозної протоки виявляє відсутність А-хвилі (НДК) або зворотню А-хвилю (РДК), слід розглянути питання про проведення пологів.
Список літератури: [100,118,121,122]

 

 

Рекомендація на основі консенсусу 5.Е32
Консенсус експертівРівень консенсусу +++
Якщо допплерографія артерій пуповини виявляє зворотний кінцевий діастолічний кровоплин (РДК), слід провести розродження не пізніше ТВ 32 + 0.

 

 

Рекомендація на основі консенсусу 5.Е33
Консенсус експертівРівень консенсусу +++
Якщо допплерографія артерій пуповини виявляє нульовий кінцевий діастолічний кровоплин, слід провести розродження не пізніше ТВ 34 + 0.

 

 

Рекомендація на основі консенсусу 5.Е34
Консенсус експертівРівень консенсусу +++
Якщо допплерографія артерій пуповини демонструє підвищену резистентність (IП > 95 процентилей), слід провести розродження не пізніше ТВ 37 + 0.
Список літератури: [123]

 

 

Рекомендація на основі консенсусу 5.Е35
Консенсус експертівРівень консенсусу +++
Якщо доплерографія середньої мозкової артерії демонструє знижену резистентність (ІП < 5 процентилей), слід провести розродження не пізніше  37 + 0 ТВ.

 

Рекомендація на основі консенсусу 5.Е36
Консенсус експертівРівень консенсусу +++
Якщо ЦПС (церебро-плацентарне співвідношення) є низьким, слід провести розродження не пізніше ТВ 37 + 0
Список літератури: [61, 77 — 80]

 

 

Рекомендація на основі консенсусу 5.Е37
Консенсус експертівРівень консенсусу +++
У разі діагностики винятково МГВП (нормальні результати доплерографії, жодних додаткових ризиків), рекомендовано провести розродження після 38 + 0 ТВ
Список літератури: [124 -126]

 

 

Рекомендація на основі консенсусу 5.Е38
Консенсус експертівРівень консенсусу +++
У разі ізольованого МГВП (нормальні результати доплерографії, жодних додаткових ризиків), то термін розродження не повинен перевищити 40+0 ТВ.

 

 

Рекомендація на основі консенсусу 5.Е39
Консенсус експертівРівень консенсусу +++
ЗРП не є рутинним показом до кесарського розтину.

 

 

Рекомендація на основі консенсусу 5.Е40
Консенсус експертівРівень консенсусу +++
У разі ЗРП з нормальними результатами доплерографії або підвищеною резистентністю в артеріях пуповини (> 95 процентиль), можна проводити індукцію з метою вагінальних пологів. (нульовий або реверсний кровоплини є протипоказами). Однак необхідно брати до уваги більш високий ризик ускладнень та необхідність безперервного інтранатального КТГ-спостереження.
Список літератури: [127 — 133]

 

 

 

Амбулаторне або стаціонарне спостереження та лікування.

 

Рекомендація на основі консенсусу 5.Е41
Консенсус експертівРівень консенсусу +++
Рішення про будь-яке амбулаторне чи стаціонарне спостереження та супровід вагітної та плода із ЗРП повинні прийматися індивідуально.

 

Ліжковий режим

Існує дуже мало даних щодо призначення ліжкового режиму при ЗРП, і ці дані не показали жодної користі [134].

 

Дієта

Зміни в раціоні харчування, режим дієти або додатковий прийом харчових добавок (наприклад, кальцію [135]) не показали жодної користі у лікуванні або профілактиці ЗРП [136], і тому не рекомендуються з цією метою.

 

Припинення споживання нікотину

Рекомендація на основі консенсусу 5.Е42
Консенсус експертівРівень консенсусу +++
Припинення споживання нікотину повинно бути рекомендовано всім вагітним жінкам.
Список літератури: [137]

 

Прогестерон

Прогестерон не показав жодної користі в зниженні частоти ЗРП [138], отже, його не слід вводити з цією метою.

 

Введення кисню матері

Існує недостатньо досліджень про користь введення кисню майбутній матері, а деякі мають методологічні недоліки. Ці дослідження були оцінені за критеріями Кохрейна, що привело до висновку про недостатність даних для оцінки переваг чи ризиків введення кисню матері [139]; отже, метод не є рекомендованим.

 

Інші втручання

Вивчено численні втручання, спрямовані на поліпшення кровотоку в плаценті [140]. Але ні збільшення обсягу плазми [141], ні введення низьких доз АСК, [142] або силденафілу [143,144] не показали жодної користі, тому їх не рекомендують застосовувати з цією метою.

 

Гіпотензивна терапія вагітних з гіпертонічною хворобою не покращує темпи росту плода [145,146], і має призначатися з обережністю через ризики зменшення коноплину в матково-плацентарному руслі. Також не слід вводити судинорозширювальні речовини або донори оксиду азоту, тому що їхній вплив не був достатньо вивченим [147].

 

6          Інформація та консультації

Вагітній жінці або майбутнім батькам слід надати детальну інформацію про ЗРП як ускладнення вагітності та його індивідуальний хід і наслідки. Майбутній матері/батькам також слід сказати, що дитина може бути конституційно малою, що не означає неминучого збільшення кількості перинатальних ускладнень. Ці розмови слід проводити в міждисциплінарній команді, яка включає фахівця з пренатальної медицини/акушера і неонатолога. Залежно від стану плода, також слід провести додаткові консультації з педіатрами або фахівцями з генетики. Крім даних про можливі причини, слід представити інформацію про короткострокові і довгострокові наслідки, ризик рецидиву і, залежно від випадку, можливі діагностичні дослідження.

Окремі медичні, психологічні та соціальні питання вагітної жінки або майбутніх батьків про діагноз повинні бути обговорені під час комплексної медичної консультації. Всі необхідні рішення слід приймати в рамках спільного їх ухвалення. Найбільш важливі результати інформаційних та консультативних дискусій слід прозоро документувати (див. також методичні рекомендації S2k «Недоношені діти, народжені на межі життєздатності», зараз доступна тільки німецькою мовою: «Frühgeborene an der Grenze der Lebensfähigkeit» (196)),

Додаткове психологічне або пастирське піклування, в ідеалі запропоноване до пологів, може бути важливим для майбутніх батьків [148].

 

7          Профілактика

Особливо після випадків ЗРП у попередній вагітності, мета супроводу повинна полягати в тому, щоб уникнути її повторення. У минулому використовувалися численні методи, але лише деякі з них мають дійсну користь на основі фактичних даних.

 

Ацетилсаліцилова кислота (АСК)

 

Рекомендація на основі консенсусу 5.Е43
Консенсус експертівРівень консенсусу +++
Якщо існує ризик порушення матково-плацентарної перфузії та ризик ЗРП, слід розпочати профілактичний прийом низьких доз АСК перед <16 ТВ.
Список літератури: [149 — 151]

 

Гіпотензивна терапія

Гіпотензивне лікування гіпертензії, від легкої до помірної, під час вагітності не підвищує ризик розвитку МГВ плода (ВР: 1.02; 95% ДІ: 0.89-1.16) [145]. Тим не менше, використання бета-блокаторів в антигіпертензивній терапії пов’язано з затримкою розвитку (ВР: 1.36, 95% ДІ: 1.02-1.82) [152], і тому, за можливості, слід її уникати.

 

Ліжковий режим

Немає жодних доказів того, що профілактичний (амбулаторний або стаціонарний) ліжковий режим може запобігти ЗРП або покращити наслідки для новонародженого [134].

 

Дієта

 

Рекомендація на основі консенсусу 7.Е44
Консенсус експертівРівень консенсусу +++
Спеціальні форми харчування або харчові добавки не показали жодної користі на основі фактичних даних і тому їх не слід рекомендувати для профілактики ЗРП.
Список літератури: [135,153 — 158]

 

 

Гепарин

 

Твердження на основі консенсусу 7.S11
Консенсус експертівРівень консенсусу +++
Введення низькомолекулярного гепарину вважається перспективним методом профілактики ЗРП. Тим не менш, наявних доказів недостатньо, щоб його рекомендувати, зокрема, через відсутність достатнього фактажу щодо відсутності можливих серйозних побічних явищ.
Список літератури: [159 — 161]

 

Нікотин

Рекомендація на основі консенсусу 7.Е45
Консенсус експертівРівень консенсусу +++
Всі вагітні жінки, які курять, повинні бути проінформовані, що утримання від нікотину може зменшити ризики ЗРП.
Список літератури: [162,163]

 

 

8          Скринінг

Виявити ЗРП до пологів життєво важливо, оскільки раннє виявлення істотно впливає на хід вагітності і неонатальні наслідки [29,164,165].

 

Медичний анамнез

Ретельне дослідження медичної історії пацієнтки, особливо щодо потенційних факторів ризику ЗРП (див. розділ 2. Епідеміологія і етіологія), має важливе значення, тому що у разі підвищеного ризику ЗРП можна розпочати ретельне спостереження за станом плода та профілактику [166].

 

Клінічне обстеження

(Див розділ 3.1. Клінічне обстеження)

 

Ультразвукова ехографія

Основною умовою для ефективного скринінгу є збір точних даних, зокрема про термін гестації (розділ 3.2.1. Куприково-тім’яний розмір).

Крім того, як у випадку скринінгу на наявність прееклампсії в першому триместрі вагітності, передбачається, що можна визначити ризик ЗРП за допомогою комбінації різних маркерів (анамнез, доплерографія маткових артерій, середній артеріальний тиск, комірцевий простір і маркери РАРР-а у материнській сироватці, вільний β‑ХГЛ, ПФР, РР13 і ADAM 12).

 

Доплерографія

 

Рекомендація на основі консенсусу 8.Е46
Консенсус експертівРівень консенсусу +++
Патологічні результати доплерографії маткових артерій у вигляді підвищеної резистентності (ІП > 95-го процентилей) слід вважати сигналом, щоб розпочати регулярне сонографічне дослідження розвитку плода і допплерографію артерій пуповини.
Список літератури: [167,168]

 

 

 

 

9          Додаток

(Рисунок 1 та Рисунок 2)

 

Підозра на діагноз ЗРПВизначення гестаційного віку (4.2.1.)

Сонографічна оцінка маси плода (4.2.2.)

Оцінка інших розмірів плода

Виключення МГВ/ЗРП 
    
 Передбачувана маса плода < 10 процентилей

ТА/ АБО

 Зменшення розмірів плода без процентильного еквіваленту

 
    
Доплерографія (4.3.)

Оцінка обсягу навколоплодової рідини(4.2.3.)

Ультразвукова ехографія анатомії плода (4.2.4.)

Виключення хромосомних аномалій (5.1.)

Обстеження на наявність можливої інфекції (5.2.)

Діагноз МГВП

Передбачувана маса плода <10 процентилю без іншої патології

 
    
Діагноз ЗРП

Передбачувана маса плода < 10 процентилей ТА/АБО

зменшені розміри плода без процентильного еквіваленту ТА

доплерографія виявляє патологію артерій пуповини АБО

доплерографія виявляє патологію маткових артерій

АБО олігогідрамніон

 Структурна аномалія

І / АБО

аномальний каріотип

І / АБО

інфекція

 

 

 

 

Рисунок 1 Алгоритм діагностики ЗРП

 

 

 

 

 

Діагностика ЗРП
 
Допплерографія (6.1.4 — 6.1.8.)

Аналіз КТГ (6.1.9.) / за методом Доуз-Редмену (6.1.10.)

Допплерографія артерій пуповини

У нормі

Допплерографія артерій пуповини

ІП > 95 процентилю

Допплерографія артерій пуповини

НДК

Допплерографія артерій пуповини

РДК

     
Контрольне сканування кожні два тижніКонтрольне сканування щонайменше один раз на тижденьКонтрольне сканування щодня або кожні кілька днівКонтрольне сканування щодня або кожні кілька днів
     
До ТВ 38-39До ТВ 37+0До ТВ 34+0До ТВ 32+0
Пологи

У перинатальному центрі з відділенням інтенсивної терапії новонароджених (6.4.1)

Можливе введення антенатальних кортикостероїдів (6.2.)

Можливе введення сульфату магнію (6.3.)

 

Допплерографія середньої мозкової артерії

ІП < 5 процентилю

після 37 + 0 ТВ

 Допплерографія венозної протоки

ІП > 95 процентилю

відсутня А-хвиля /

А-хвиля зворотня

 КТГ

і / або

за методом

Доуз-Редмена

патологічний STV

 

Рисунок 2 Алгоритм супроводу ЗРП