Лікування сечостатевого синдрому менопаузи (ССМ)

Піхва, вульва, присінок піхви, великі та малі статеві губи та трикутник сечового міхура (трикутна область в основі сечового міхура, між отворами сечоводів і уретри) мають високу концентрацію естрогенових рецепторів; отже, вони є високочутливим біологічним показником рівня сироваткових цих гормонів у жінок. Втрата естрогенів в постменопаузі призводить до вульвовагінальної дисфункції, яка сприяє зниженню кількості вагінальних лактобацил , а також підвищенню рН, що призводить до появи таких симптомів як вагінальна сухість, свербіж, диспареунія та симптоми, зв’язані з сечовипусканням (дизурія, ноктурія тощо). Приблизно 50% жінок постменопаузального періоду мають симптоми зв’язані з урогенітальною атрофією. Тому було запропоновано нову термінологію: сечостатевий синдром менопаузи (ССМ). Терміни, які використовувалися до теперішнього часу вульвовагінальна атрофія та атрофічний вагініт – на даний час бажано не вживати.

Лікування 
Основна терапевтична мета лікування ССМ — полегшення симптомів.
Варіанти лікування включають:
— місцеву та системну гормональну терапію
— зміну способу життя
— негормональне лікування — в основному використання зволожувачів та любрикантів
— оспеміфем, перший селективний модулятор естрогенних рецепторів (SERM).
— використання вагінального лазера для лікування

НЕГОРМОНАЛЬНА ТЕРАПІЯ
Модифікація способу життя
1.Уникнення факторів ризику:
— паління — викликає прискорення метаболізму естрогенів, тому воно чітко пов’язане з підвищеною вагінальною атрофією.
— індекс маси тіла — 27 кг/м2 і більше без фізичних вправ призведе до підвищеного ризику вагінальних симптомів, можливо із-за недостатньої васкуляризації сечостатевих органів.
2.Механічна стимуляція
Статеве життя або мастурбація зменшує симптоми, пов’язані з вагінальною атрофією, шляхом поліпшення еластичності та зволоження і збільшення васкуляризації через механічну стимуляцію і тому призводить до поліпшення таких симптомів, як диспареунія. Проте не було встановлено найкращий тип сексуальної активності, який може запобігти симптоматиці ССМ.
Вагінальні дилятатори — це ще один варіант для жінок. Вони можуть поліпшити функції піхви, допомогти вагінальній релаксації. і можуть бути поступово налаштовані до різних розмірів піхви. Пацієнтам слід порадити щодо використання вагінальних розширювачів в градуйованих розмірах, щоб сприяти розтягування вагінальних тканин. Вібраційна стимуляція застосовується або до піхви, або безпосередньо до клітора.

Негормональне лікування
1. Вагінальні зволожуючі засоби – зменшення вагінальної сухості –
— Гіалуронова кислота, яка має властивість зберігати велику кількість води (приблизно в 100 разів більше її маси), потім звільняє її повільно, тим самим оптимізуючи водний баланс
— Препарати, які містять ліпосоми(ліпідний двошар, який зберігає воду і потім повільно її звільняє)
— Найбільш вживаним зволожуючим продуктом є полікарбофільний гель, що прилипає до епітеліальних клітин і утримує в 60 разів більше води в стінці епітелію (в Україні препарат Репленс)
Зволожуючі речовини зазвичай використовують двічі на тиждень. Дослідження їх ефективності, порівняно з ефективністю місцевих естрогенних препаратів, виявило схожі, статистично значні покращення вагінальної сухості та рН обома продуктах. Але зволожувачі не змінюють індекс дозрівання, так як це роблять естрогенові препарати.
2. Любриканти
Крім регулярного використання зволожуючих засобів, використання любрикантів під час статевого акту може зменшити ірритацію, викликану тертям. Любриканти є водорозчинними, на основі олії, гліцерину або силікону. З огляду на широку наявність любрикантів, жінці слід спробувати різні продукти, поки вона не знайде те, що найкраще підходить для її потреб.
3. Інші альтернативні та додаткові методи лікування
Гомеопатія не виявила ефективності в клінічних випробуваннях в порівнянні з плацебо. Використовуються екстракти певних рослин, таких як алое, календула, дягель, котячий кіготь,
огірочник, ромашка, лаванда , зелений чай, але немає достатньо наукових доказів для рекомендацій їх використання. Інформація про вплив пероральних фітоестрогенних добавок на піхву суперечливий. Деякі публікації повідомляють, що тривале споживання сої або ізофлавонних добавок впливають на дозрівання піхвового епітелію (хоча це не означає поліпшення симптомів

ГОРМОНАЛЬНА ТЕРАПІЯ
Гормональна терапія є найефективнішим методом лікуванням та методом вибору при лікуванні середніх та важких вазомоторних симптомів та вагінальної атрофії.
Системна гормональна терапія
Введення естрогенів відновлює нормальний рН піхви, збільшення товщини епітелію та його реваскуляризацію, таким чином підвищуючи вагінальне зволоження . Як наслідок, системна гормональна терапія знімає симптоми, пов’язані з ССМ. The Women’s Health Initiative виявила, що 74% пацієнтів відчували симптоматичне покращення через 1 рік прийому системної гормонотерапії. Той факт, що до 26% жінок, які використовують системну гормональну терапію, продовжують відчувати симптоми урогенітальної атрофії є достатньою причиною, щоб не рекомендувати системну гормональну терапію жінкам, які мають тільки вагінальні симптоми.
Новою альтернативою системній гормонотерапії з естрогеном/гестагенами є тканино-селективний естрогенний комплекс, який поєднує SERM (базедоксифен, BZA) з кон’югованими естрогенами (CEE), який призначається не тільки для поліпшення симптомів менопаузи, але й для запобігання остеопорозу, при збереженні впливу естрогенної терапії на вазомоторні симптоми і вульвовагінальну атрофію. Крім того, цей комплекс має протилежний вплив на ендометрій і молочну залозу. 20 мг BZA _ 0,625 мг CEE зменшує тяжкість симптомів, викликаних атрофічним вульвовагінітом на 56% і нормалізує вагінальні гістологію та рН. (в Україні недоступний)

Локальна естрогенна терапія
Місцева естрогенна терапія не тільки не має побічних ефектів системної терапії, але ймовірно, також більше ефективна при лікуванні ССМ. Така терапія також може поліпшити сексуальне задоволення, оскільки вона поліпшує зволоження, покращує васкуляризацію та підвищує вагінальну чутливість. Препарати, які містять естрадіол, були однаково ефективними для полегшення симптомів вагінальної атрофії, і значно кращими, ніж плацебо і негормональні гелі для помірних та тяжких симптомів. Проте всі препарати були пов’язані з несприятливими побічними ефектами, такими як вагінальна іритація, свербіж або збільшення піхвових виділень.
Огляд дії локальних естрогенів призвів до висновку, що немає доказів проліферації ендометрію через 6-24 місяці їх використання, тому вагінальний естроген вважається безпечним при прийомі препаратів в низьких дозах і не потребує одночасного використання системних прогестинів для захисту ендометрію. Крім того, є слабкі докази, які підтверджують безпеку використання після 1 року прийому для будь-якого локального естрогену. Однак це не є підставою для жінок із симптоматичною атрофією піхви не використовувати місцеву терапію низькодозованими естрогенами до тих пір, поки це необхідно, залежно від наявності симптомів.
Більшість видів раку (гінекологічних, молочної залози) є чутливими до гормонів, тому важливим питанням є безпека локальної гормонотерапії у онкологічних хворих (естрогензалежний рак молочної залози, рак яєчників, ендометрію та рак шийки матки). Епітеліальні ракові клітини шийки матки не чутливі до гормонів. Місцева променева терапія може зменшити кількість естрогенових рецепторів і відповідно зменшити відповідь на актуальну гормональну терапію. Після будь-якого гінекологічного онкологічного захворювання може бути доречним обговорення відносного ризику використання естрогенів з онкологічною командою та пацієнтом. Для жінок з естрогензалежним раком молочної залози краще почати з негормональної терапії, але, якщо вона неефективна, вагінальний естроген може використовуватися в найменших ефективних дозах та після поінформованої згоди пацієнта. Щодо дозування, то основний принцип – початкова доза є більшою, зазвичай вводиться протягом двох тижнів, потім призначається підтримуюча доза з введенням в залежності від препарату два або три рази на тиждень.

НОВЕ В ТЕРАПІЇ
Оспеміфен — перша негормональна, пероральна альтернатива для лікування ССМ. Це селективний модулятор естрогенних рецепторів, який має вибірковий агоністичний вплив на тканини піхви. Оспеміфен в дозі 60 мг істотно знижує симптоми диспареунії і вагінальної сухості в порівнянні з плацебо в рандомізованому трьохфазовому дослідженні. У дослідженні жінок з диспареунією, одна щоденна таблетка 60 мг оспеміфена значно покращила індекс дозрівання і піхвовий рН та зменшила тяжкість диспареунії. Оспеміфен був схвалений FDA для лікування середньої та важкої диспареунії, . Зміни почалися через 4 тижні, і ці результати були збережені протягом усього періоду спостереження. Виходячи з цих даних, оспеміфен нещодавно був схвалений the European Medicines Agency (EMA) для лікування симптомів атрофії вульви та піхви від середньої до тяжкої у жінок в постменопаузі, які не є кандидатами для місцевої вагінальної естрогенної терапії. Оспеміфен 60 мг добре переноситься, є пероральною терапевтичною альтернативою вагінальним естрогенам для жінок в постменопаузі з ССМ.

Лазерна терапія 
Лазер нещодавно використовувався як варіант неінвазивного лікування для пацієнтів з вагінальною атрофією. Із-за стимуляції виробництва колагену, тканини піхви стають еластичнішими та щільнішими. В невеликих дослідженнях було підтверджено поліпшення сексуальної функції у жінок з атрофією піхви. В інших групи знайшли подібні результати. Була продемонстрована безпека та ефективність вагінального лазера для лікування вульвових, піхвових та сечовидільних симптомів, в результаті чого поліпшується статева функція. Враховуючи ці позитивні дані, здається, що новий інструмент був розроблений для лікування симптомів ССМ.
На даний час FDA занепокоєна використанням лазера для лікування ССМ.

Місцеве лікування андрогенами
Хоча піхву раніше не розглядали як андроген-залежний орган, інноваційні дослідження на тваринах показують, що андрогени можуть мати прямий вплив на вагінальну структуру і функцію, незалежно від естрадіолу. В останні роки було досліджено роль тестостерону у жіночій сексуальній функції, з введенням екзогенного тестостерону покращувалося бажання, лібідо та збудження. Андрогенні рецептори (АР) і ароматази імуногістохімічно були ідентифіковані в піхвовому епітелії, що передбачає як прямий, так і непрямий ефекти тестостерону на тканини піхви.
У 2013 було досліджено, що в жінок в пременопаузі, значно вищий рівень АР ніж у постменопаузі. Введення тестостерону призвело в постменопаузі призвело до збільшення експресії андрогенових рецепторів як у слизовій піхви так і у стромі. Було проведено пілотне дослідження у жінок із РМЗ, яке показало значне покращення всіх симптомів вагінальної атрофії.

Дегідроепіандростерон (DHEA), попередник статевих стероїдів.
Як і рівень естрогенів, рівень DHEA знижується з віком. Незважаючи на це, той факт, що недавнє рандомізоване контрольоване дослідження не показало користі від пероральної терапії DHEA для жінок, переваги внутрішньовагінального ДГЕА на сексуальну функцію підтверджені. Виявлено, що у жінок в постменопаузі вагінальний ДГЕА покращує показники вагінального дозрівання та зменшує вагінальний рН за 7 днів. Внутрішньовагінальний DHEА, який застосовувався щодня, призвів до поліпшень у сексуальному бажанні/інтересі, збудженні, оргазмі та болях при сексуальній активності. Дослідники виявили, що обидва показники, як індекс вагінального дозрівання так і оцінка тяжкості болю під час сексуальної активності покращилися, в той час як рівень DHEA залишився в межах нормального постменопаузального діапазону. Ці результати показали, що вигідні місцеві ефекти можуть бути досягнуті без значного системного поглинання.
Особливо значні позитивні ефекти спостерігалися при гінекологічному огляді — покращилася вагінальна секреція, колір, епітеліальна цілісність і товщина поверхневого епітелію. Треба відмітити, що в клінічних дослідженнях було визначено незначне, але статистично значуще збільшення естрадіолу та тестостерону в плазмі крові після введення прастерону. Тому FDA не рекомендує його використання у жінок з РМЗ.


ССМ, викликаний дефіцитом естрогенів, відповідає за виникнення симптомів, які впливають на якість життя, такі як вагінальна сухість та/або диспареунія або урогенітальні симптоми і вражає не менше 40% постменопаузальних жінок. Лікування буде спрямоване на відновлення урогенітального епітелію і полегшення симптомів. Для таких симптомів, як вагінальна сухість, диспареунія або інші симптоми, пов’язані з цим синдромом, перша лінія лікування — зволожуючі засоби (Докази ІА) і вагінальні любриканти (докази IIB) . Якщо вони не забезпечують адекватного поліпшення симптомів або якщо продовжуються середньо-важкі симптоми, застосовуються естрогени.