Гіпотиреоз під час вагітності: клінічні прояви, діагностика та лікування

UpToDate
Hypothyroidism during pregnancy: Clinical manifestations, diagnosis, and treatment

Literature review current through: Apr 2019. |
This topic last updated: Apr 26, 2019.

Висновки та рекомендації:

– Клінічні прояви гіпотиреозу під час вагітності подібні до тих, що виникають у невагітних пацієнтів і можуть включати втому, мерзлякуватість, запори і збільшення ваги. Симптоми можуть залишитися не поміченими, або помилково прийнятими за прояви вагітності. У багатьох пацієнток гіпотиреоз протікає безсимптомно.

– Діагноз явного первинного гіпотиреозу під час вагітності ґрунтується на виявленні підвищеної концентрації ТТГ (вище популяційної, або триместр-специфічної норми, або вище 4,0 mU/l, коли місцева норма відсутня) у поєднанні зі зниженням концентрації вільного тироксину (Т4) (нижче референтної норми для вагітних жінок). Субклінічний гіпотиреоз визначається як підвищення ТТГ при нормальній концентрації вільного Т4.

– Універсальний скринінг безсимптомних вагітних жінок на порушення функції щитовидної залози протягом першого триместру вагітності є суперечливим. Автори пропонують цілеспрямований підхід (виявлення випадків), а не універсальний скринінг (2С). Автори вважають скринінг доцільним, якщо є таки фактори ризику:
– жінка проживає в області з відомим помірним або тяжким рівнем йодного дефіциту;
– симптоми гіпотиреозу;
– сімейний або особистий анамнез захворювань щитоподібної залози або зобу;
– виявлені антитіла до тиреопероксидази (АТПО);
– діабет 1 типу або інші аутоімунні порушення;
– опромінення голови або шиї в анамнезі;
– повторний викидень або передчасні пологи у анамнезі;
– ожиріння;
– безпліддя;
– кількість попередніх вагітностей (> 2),
– використання аміодарону, літію або нещодавно йодного контрасту;
– вік> 30 років.

– У жінок, які відповідають вищезгаданим критеріям, автори вимірюють ТТГ у першому триместрі.
– Якщо ТТГ перевищує 2,5 mU/l, автори вимірюють АТПО
– Якщо ТТГ перевищує 4,0 mU/l автори також вимірюють вільний Т4 для визначення ступеня гіпотиреозу.
– Всім вагітним жінкам з діагностованим гіпотиреозом (Підвищений ТТГ з низьким рівнем вільного Т4) слід призначати гормони щитоподібної залози (левотироксин, T4). Крім того, автори пропонують призначати замісну терапію Т4 у вагітних з субклінічним гіпотиреозом (Підвищений ТТГ та нормальний вільний Т4) (2B).

– Лікування пацієнток з явним гіпотиреозом слід починати з дози близької до повною (1,6 мкг / кг маси тіла на добу), тоді як пацієнткам з субклінічним гіпотиреозом потрібні більш низькі дози і тому можна починати приблизно з 1 мкг / кг щодня. ТТГ слід вимірювати кожні чотири тижні протягом першої половини вагітності, оскільки часто вимагається коригування дози. Метою лікування є підтримання ТТГ у нижній половині специфічного для триместру референтного діапазону (або приблизно <2,5 mU/l)

– Для вагітних з ТТГ між 2,6 і 4 mU/l, автори індивідуалізують рішення щодо лікування. Деякі експерти, в тому числі автор і один з редакторів цього огляду, пропонують лікування Т4 (50 мкг щодня) пацієнтам з AТПО, які мають викидень в анамнезі і які бажають таке лікування. За відсутності анамнезу повторного викидня деякі експерти (у тому числі один редактор цього огляду) також призначають Т4 (50 мкг щодня) АТПО-позитивним жінкам, які бажають лікуватися. Інші фахівці, включаючи іншого редактора, не лікують АТПО-позитивних, еутиреоїдних (ТТГ ≤4 мУ / л) вагітних жінок.

– У вагітних жінок, які не отримують гормонів щитовидної залози і які мають особливо високий ризик розвитку гіпотиреозу під час вагітності (Наявність АТПО, лікування радіоактивними йодом у анамнезі, стан після гемітіреоідектомії, опромінення голови або шиї високими дозами у анамнезі), автори контролюють ТТГ під час вагітності (наприклад, приблизно кожні чотири тижні протягом першого триместру, а потім один раз у другому і третьому триместрі). Якщо ТТГ піднімається вище за норму, автори починають лікування Т4.
– Жінкам з раніше існуючим гіпотиреозом, які планують вагітність, слід оптимізувати дози гормонів щитоподібної залози. Цільовий рівень ТТГ знаходиться між нижньою референтною межею і 2,5 mU/l. Якщо це можливо, жінки, які вже приймають левотироксин, повинні мати нормальний сироватковий рівень ТТГ (тобто <2,5 mU/l) до вагітності

– Потрібність у Т4 може збільшуватися під час вагітності у жінок з попереднім або субклінічним гіпотиреозом. Для лікування жінок з гіпотиреозом, які нещодавно завагітніли, автори пропонують поступово збільшувати дозу левотироксину після позитивного тесту на вагітність(2В) Як правило, автори досягають цього, превентивно збільшуючи дозу від прийому препарату один разу на добу (7 раз на тиждень) до прийому препарату дев’ять раз на тиждень (двічі приймати препарат два дні кожного тижня). Подальші коригування дози робляться на основі концентрації ТТГ у сироватці, що вимірюється кожні чотири тижні, поки ТТГ не стане нормальним.

– Альтернативою превентивному збільшенню дози є вимірювання сироваткового ТТГ, як тільки вагітність підтверджена, потім знову через чотири тижні, через чотири тижні після зміни дози Т4 і принаймні один раз на триместр. Дозу слід коригувати за необхідності кожні чотири тижні, щоб досягти нормального рівня ТТГ, використовуючи специфічні для триместру референтні діапазони