Дослідження та ведення малих для гестаційного віку плодів

Згідно з Королівським Коледжем Акушерства та Гінекології Дослідження та ведення малих для гестаційного віку плодів. Випуск Greentop Guideline № 31/2. Лондон: RCOG; 2013, Малі перегляди січень 2014 з дозволу Королівського Коледжу Акушерства та Гінекології.

Визначення

Малий для гестаційного віку (МГВ) відноситься до новонароджених з масою тіла менше ніж 10 центриль.

Пологи плодом малим для гестаційного віку визначаються при вазі дитини або обводу живота менше 10 центриль, та екстремально мала вага тіла при визначенні ваги дитини або обводу живота менше третього центрилю є малими для гестраційного віку, тоді як 50-70% МГВ є конституційно малі зі зростом відповідним зросту матері або її етнічної належності.

Ймовірність  плода МГВ є вищою при критично малій вазі тіла новонародженого. Затримка росту означає патологічна затримка росту порівняно з потенційним ростом плода, закладеним генетично.

Як результат, у плода з затримкою росту  може маніфестувати дистрес плода (патологічні результати Допплеру, маловоддя). Мала маса при народженні – це новонародженого менше 2500 г.

Передумови

Малі плоди діляться на:

Материнські фактори можуть впливати на транспорт поживних речовин, наприклад: недостатня вага під час вагітності через недоїдання, токсикоманія або анемія важкого ступеню.

Медичні умови також можуть впливати на імплантацію плаценти та васкуляризацію, а згодом і транспорт речовин; прееклампсія, автоімунні захворювання, тромбофілії, захворювання нирок, діабет на ессенціальна гіпертензія.

Діагноз Малого для гестаційного віку плода як правило ґрунтується на ультразвуковому вимірюванні обводу живота або визначенні маси плода.

Які існують ризики для малого для гестаційного віку плода або новонародженого?

Яким є оптимальний метод скринінгу малих для гестаційного віку плодів або новонароджених та спостереження за вагітністю високого ризику?

Історія

Всі жінки повинні оцінюватися згідно з факторів ризику народження малих для гестаційного віку плодів або новонароджених для того, хто потребує більш ретельного нагляду.

У жінок, які мають високий ризик (Відношення шансів більше 2.0) слід посилатися на багаторазові ультразвукові дослідження та стан пупкової артерії при Допплерометрії в терміні 26-28 тижнів.

Жінкам, які мають три або більше малих факторів ризику, має проводитися Допплерометрія у терміні 20-24 тижні.

Малі фактори ризику:

Великі фактори ризику:

Біохімічні маркери, що використовуються для скринінгу синдрому Дауна

Маркери синдрому Дауна у другому триместрі мають обмежену точність прогнозування народження новонародженого малого для гестаційного віку.

Низький рівень ( 0,415 МоМ) РАРР – А в першому триместрі має вважатися великим ризиком народження дитини з МГВ.

Допплерографія маткових артерій

В популяції високого ризику допплерографія маткових артерій в 20-24 тижнях вагітності має помірне прогностичне значення важкості МГВ новонародженого.

У жінок з патологічною допплерографією маткових артерій в 20-24 тижнях вагітності наступна нормалізація індексу величини кровотоку асоціюється з підвищеним ризиком МГВ новонароджених. Тому повторна допплерографія маткових артерій має обмежене значення.

У жінок з патологічною допплерографією маткових артерій в 20-24 тижні (визначається як індекс пульсації   95 центриль) та / або нарізка має визначатися при кожному повторному ультразвуковому дослідженні розміри плода та визначення стану пупкової артерії за допомогою Допплерографії починаючи з 26-28 тижня.

Тим жінкам, у який нормальна допплерографія маткових артерій не має призначатися повторне вимірювання розмірів плода та повторна оцінка стану пупкової артерії шляхом Допплерографії, допоки в них не розвинуться специфічні ускладнення вагітності, такі як допологова кровотеча або гіпертензія. Проте їм має пропонуватися Допплерографія пупкової артерії та сканування розмірів плода в третьому триместрі.

Стійкий переривчастий або патологічна величина кровотоку після 24 тижнів асоціюється з неадекватною інвазією трофобласту в спіральні артерії міометрію.

Проте зниження ендоваскулярної інвазії трофобласту децидуальних спіральних артерії асоціюється з таким же патологічним кровотоком раніше 10-14 тижня вагітності.

Ехогенний кишечник плоду

Повторні вимірювання розмірів плода та оцінка стану пупкової артерії має виконуватися у випадках ехогенного кишечнику плоду.

Ехогенний кишечник плоду був виявлених окремо існуючим фактором асоційованим із МГВ новонародженого та загибеллю плода. Серійні вимірювання розмірів плоду та Допплерографія пупкової артерії вказується після підтвердженого ехогенного кишечнику плоду.

Ризик має бути оцінений при знаходженні і потім у 20-24 тижні.

Клінічне обстеження

Пальпація живота має обмежену точність для виставлення діагнозу МГВ новонародженого, а отже не має виконуватися в цій ситуації.

Повторні вимірювання висоти стояння дна матки (ВДМ) рекомендується в кожному антенатальному відвідуванні починаючи з 24 тижнів вагітності, тому що вона доказує МГВ новонародженого.

ВДМ має бути накресленою на спеціальній діаграмі краще ніж діаграми орієнтовані на населення, тому що це має  передбачати МГВ новонароджених.

Жінка з єдиним показником ВДМ, що знаходиться нижче 10 центрилей або повторні вимірювання, що показують повільне або статичний приріст перехрещуючихся центрилей  має направлятися на ультразвукове вимірювання розмірів плоду.

Жінка, в якої вимірювання ВДМ є неточним (наприклад, ІМТ  35, великий фіброз, гідроамніон) має направлятися на повторну оцінку розмірів плоду, використовуючи ультразвукову діагностику.

ВДМ має вимірюватися від дна (змінна точка) до лобкового симфізу (фіксована точка) сантиметровою стрічкою з прихованими значеннями від досліджуючого.

Вимірювання слід накреслити на спеціальній діаграмі. Спеціальна діаграма ВДМ коригується під материнських характеристик (зріст матері, вага, паритет та етнічна група). Підрахунок центрилей вимагає комп’ютерного програмного забезпечення, яке може бути завантажене з інтернету.

Жінки з єдиним показником ВДМ нижче 10 центрилей або повторні вимірювання, що показують повільний або статичний приріст  (тобто перехрещення центрилей у напрямку вниз) мають направлятися на подальше обстеження.

Немає доказів щодо визначення кількості центрилей, які перехрещуються, для швидкого направлення.

Аномальний обвід живота або визначена маса плоду  10 центрилей можу бути використана для діагностики МГВ плода.

Використання індивідуального визначення ваги може покращати прогноз МГВ плода та несприятливі перинатальні наслідки.

У жінок, що мають повторну оцінку розмірів плоду, використання індивідуального визначення ваги може покращати прогноз нормальних перинатальних наслідків.

Рутинне вимірювання обводу живота та визначеної маси тіла в третьому триместрі не зменшує захворюваність на МГВ та не покращує перинатальні наслідки. Рутинна фетальна біометрія таким чином, не виправдана.

Зміни в обводі живота та масі тіла може покращити прогноз витрат при народження (неонатальні морфометричні індикатори) та несприятливі перинатальні наслідки, що навіюють думки про затримку розвитку плода.

Коли використання двох вимірювань обводу живота або маси тіла для підтвердження швидкості росту повинно бути хоча б 3 тижні один від одного для мінімізування хибнонегатиних значень для діагностики ЗРП. Більш часті вимірювання розмірів плоду можуть призначатися, коли прогноз маси при народженні є релевантним поза контекстом діагностування МГВ або ЗРП.

Там де обвід живота або визначена вага плода менше 10 центрилей або є докази зниженого приросту росту, жінка має бути обстежена повторно шляхом ультразвукового визначення розмірів плоду та допплерометрією пупкової артерії.

Біофізичний профіль.

Біофізичний профіль включає в себе рівень амніотичної рідини, біофізичні параметри не є показовим для визначення малого плода або плода із затримкою росту.

Які дослідження показані при МГВ плода?

Запропонувати направлення на детальний анатомічний огляд та допплерометрію маткових артерій спеціалістом з фетальної медицини якщо у 18-20 тижнів ідентифіковано важкий МГВ.

Каріотипування має бути запропонованим у важко перетікаючому МГВ зі структурними аномаліями, і в тих, що виявлені до 23 тижнів гестації, особливо якщо допплерографія маткових артерій нормальна.

Серологічне дослідження вродженої цитомегаловірусної інфекції (ЦМВ) та токсоплазмозу має бути виконана при важкому МГВ.

Тестування на сифіліс та малярію має бути призначено з популяції з високим ризиком.

Допплерографія маткових артерій має обмежену точність для прогнозування несприятливих наслідків при МГВ плода, діагностовану в третьому триместрі вагітності.

При важкому МГВ виявлення хромосомної аномалії була зареєстрована у 19%. Триплоїдія була найбільш частим хромосомним дефектом у плодів виявленим до 26 тижнів і трисомія 18 в тих, що згадуються далі.

Внутрішньоутробні інфекції є причиною більше ніж 5% МГВ плода. Найбільш поширеними патогенами є цитомегаловірус, токсоплазмоз, малярія та сифіліс.

Малярія є вагомою причиною передчасних пологів та малої ваги тіла в світі та може стати причиною в тих, хто подорожував в ендемічну зону.

Які втручання повинні прийматися для попередження МГВ плода / новонародженого?

Антиагреганти можуть бути ефективними при попереджені родів з МГВ у жінок з високим ризиком прееклампсії незважаючи на незначний ефект.

У жінки з високим ризиком прееклампсії терапія антиагрегантами має розпочинатися в або до 16 тижнів вагітності.

Немає відповідних доказів, що модифікація харчування, прогестерон та кальцій попереджують народження дитини з МГВ. Ці втручання не можуть бути виконаними в даному випадку.

Інтервенції сприяння припинення куріння може попередити народження малюка з МГВ. Переваги припинення куріння для здоров’я визначаються, що дане втручання має бути запропоноване усім жінкам, які є при надії та курять.

Антитромботична терапія видається перспективною для попередження народження дитини з МГВ у жінки високого ризику. Проте, тут є недостатньо доказів, особливо щодо серйозних несприятливих наслідків, щоб рекомендувати її застосовувати.

Куріння підвищує ризик МГВ. Жінки, що можуть припинити курити до 15-го тижня можуть зменшити ризик до рівня жінок, що не курять.

Пероральні бета-блокатори були асоційовані з підвищеним ризиком МГВ новонароджених.

Тому використання атенололу краще уникати але не існує рекомендації стосовно найкращого агенту або як мішень тиск, щоб оптимізувати ріст плода, особливо коли відомо, що плід буде з МГВ.

Жінки з плодом з МГВ між 24-м та 35-м тижнями, де пологи були визначеними, мають приймати одноразову антенатальну терапію кортикостероїдами для збільшення дозрівання легень плода та зменшити ризик неонатальної загибелі та захворюваності.

Велика частина плодів із затримкою росту народжується передчасно, отже буде підвищуватися ризик розвитку церебрального паралічу Призначення магнію сульфату матері має нейропротекторний ефект та знижує захворюваність на церебральний параліч. Австралійські протоколи рекомендують призначення магнію сульфату при пологах раніше за 30-й тиждень.

Яким є оптимальний метод та частота спостереження новонароджених з МГВ, та якими є  оптимальні тести часу пологів?

Допплерографія пупкової артерії

У популяції з високим ризиком використання допплерографії пупкової артерії показувало зниження перинатальної захворюваності та смертності. Допплерографія пупкової артерії має бути первинним спостереженнями при МГВ.

Коли індекс кровотоку у пупковій артерії в межах норми резонно повторити обстеження через 14 днів.

Біль часте дослідження шляхом допплерографії пупкової артерії може бути використано при важкому МГВ.

Якщо індекс кровотоку в пупковій артерії є патологічним (пульсування або резистентність  + 2 SDs належної для даного гестаційного віку) і пологи не плануються, повторити спостереження двічі в тиждень у плодів з присутнім кінцево-діастолічним кровотоком і щоденно у плодів з відсутнім або реверсним кінцево-діастолічним кровотоком.

Кардіотокографія (КТГ)

КТГ не має використовуватись як єдиний метод спостереження плодів з МГВ.

Інтерпретація КТГ має базуватися на короткій варіабельності частоти серцевих скорочень плода.

Рівень навколоплідних вод

Ультразвукова оцінка рівня амніотичних вод не може бути використаною як єдиний метод оцінки стану у плодів з МГВ.

Інтерпретація рівня амніотичної рідини має базуватися на єдиній найглибшій вертикальній кишені.

Зниження індексу амніотичної рідини (ІАР)  5 см у популяції низького ризику складає  1,5%.

Біофізичний профіль плода (БПП)

БПП не може бути використаною як єдиний метод оцінки стану у плодів з МГВ.

БПП включає 4 значення активності плода (дихальні рухи, рухова активність плода, тонус та КТГ, та об’єм навколоплідних вод, кожен з яких позначається  від 2 (якщо нормальний) до 0 балів (якщо ненормальний).

Зниження оцінки БПП пов’язане з низьким  дородовим рН у пупковій вені, та підвищенням пренатальної смертності.

Допплерографія середньої мозкової артерії

У недоношеного плода с МГВ допплерографія середньої мозкової артерії має обмежену точність для прогнозування ацидемії та несприятливих наслідків та не має використовуватися під час пологів.

У доношених плодів з МГВ з нормальною допплерографією пупкової артерії та ненормальною у середній мозковій артерії (ПІ  5 центриль) має помірне прогностичне значення для ацидозу при народженні та має використовуватися під час пологів.

Церебральна вазодилятація є маніфестацією підвищеного діастолічного кровотоку, є знаком «мозко-зберігаючого ефекту» хронічної гіпоксії, та є результатом зниження допплеметричних індексів у середній мозковій артерії такі як ПІ. Знижений ПІ у середній мозковій артерії або в пупковій артерії є наслідком ранньої ознаки внутрішньоутробної гіпоксії з плодів із МГВ.

Допплерографія середньої мозкової артерії може бути більш корисною у плодів МГВ, визначена після 32-х тижнів вагітності де допплерографія пупкової артерії типово нормальна. Базуючись на цій ситуації резонно використати допплерографію середньої мозкової артерії для плодів з МГВ з нормальною допплерографією пупкової артерії.

Допплерографія венозного протоку та пупкової вени

Допплерографія венозного протоку має обмежену точність для прогнозування ацидемії та несприятливих наслідків.

Допплерографія венозного протоку має використовуватися для спостереження у недоношених плодів з МГВ з ненормальною допплерографією пупкової артерії до часу пологів.

Швидкість потоку у венозному протоці показово відображає тиск у передсердях – під час систоли змінюється об’єм.

Ретроградний та пульсуючий кровотік в пупковій вені означає настання явної  серцевої недостатності плоду.

Який оптимальний гестаційний вік для розродження дітей з МГВ?

При передчасному плоді з МГВ з відсутнім або реверсним кінцево-діастолічним кровотоком виявленим раніше ніж 32 тижні розродження рекомендоване коли допплерографія венозного протоку стає ненормальною або з’являється пульсація пупкової вени, за умови якщо плід є життєздатним та після завершення терапії стероїдами. Навіть якщо допплерографія венозного протоку, пологи рекомендовані до 32-х тижнів гестації і мають проводитися у період між 30 та 32 тижнями вагітності.

Якщо допплерографія у середній мозковій артерії патологічна пологи рекомендується проводити не пізніше 37-ми тижнів вагітності.

У плода з МГВ при патологічній допплерографії пупкової артерії розродження рекомендується не пізніше 37-го тижня.

У плодів з МГВ виявленого після 32-х тижнів вагітності з нормальним кровотоком у пупковій артерії старший акушер має бути залучений у вирішення часу та методу розродження при такій вагітності. Розродження має відбутись до 37-го тижня вагітності.

В теперішній час немає ефективного втручання щоб змінити затримку розвитку плода, за винятком розродження.

Тому час розродження є критичною проблемою в плані балансу між ризиком недоношеності та подальшого перебування всередині матки; смерть та пошкодження органів через неадекватну тканинну перфузію.

Недоношений малий для гестаційного віку плід

В основі втручань при затримці росту плода резонною була б рекомендація коли допплерографія венозного протоку стає патологічною або пульсація пупкової вени присутня, плід вважається життєздатним (як правило, коли гестаційний вік плода більше 24 тижні та визначена маса тіла більше 500 г) та після проведення терапії стероїдами.

Смертність асоціюється тільки з відсутнім або реверсним кровотоком в пупковій вені, розродження має вирішуватися після 30 тижнів і рекомендується не пізніше 32 тижнів.

Яким шляхом має народитися плід з МГВ?

У плода з МГВ з відсутнім або реверсним кровотоком в пупковій вені рекомендоване розродження шляхом кесаревого розтину.

У плода з МГВ з нормальною допплерометрією пупкової артерії та з патологічним ПІ, але з присутнім кінцево-діастолічним кровотоком може бути застосована індукція пологів але шанси ургентного кесаревого розтину підвищуються та тривалий моніторинг серцевої діяльності плода при появі скорочення матки.

Рекомендується достроковий прийом у жінок і спонтанною родовою діяльністю з плодом з МГВ для провокування тривалого фетального моніторингу.