Об`єм амніотичної рідини та коли і як нам діяти

Дозвольте представити вашій увазі роботу на надзвичайно актуальну і важливу тему — об`єм амніотичної рідини та коли і як нам діяти.

Нижче посилання на оригінал огляду
Amniotic fluid volume: When and how to take action
Jun 1, 2014
http://www.contemporaryobgyn.net/…/amniotic-fluid-volume-wh…

Об‘єм амніотичної рідини: коли і як діяти

Автори:
Dr. Ghidini – профессор Джорджтаунскогоуниверсітету, Вашингтон, округ Колумбія, директор перинатального діагностичного центру, Александрія, Вірджинія.
Dr. Schilirò – лікар, акушер-гінеколог,Університет Мілано-Бікокка, Монца, Італія.
Dr. Locatelli – доцент Університету Мілано-Бікокка, Монца, Італія, директор департаменту акушерства та гінекологіїлікарніCarate-Giussano, Італія.

 

ОЦІНКА ОБ’ЄМУ АМНІОТИЧНОЇ РІДИНИ (ОАР) є обов’язковою частиною ультразвукового дослідження під час антенатальних скринінгів, цільових анатомічних досліджень та під час проведення оцінки стану плода. Аномальний ОАР пов’язаний з підвищеним ризиком перинатальної смертності та рядом несприятливих перинатальних наслідків, таких як ПРПО, аномалії плоду, патологічної ваги при народженні та підвищеного ризику акушерських втручань.

В недавньому систематичному огляді був продемонстрований зв ‘язок між олігогідрамніоном, масою при народженні < 10-го процентиля і перинатальною смертністю, а також між полігідрамніоном, вагою при народженні > 90-го процентиля і перинатальною смертністю.
Звичайно, що в якості предиктора одного маркера ОАР недостатньо, але ж.
Як оцінювати ІАР (індекс амніотичної рідини)
УЗД є єдиним практичним методом в оцінці ІАР і
суб ‘єктивна оцінка ІАР повинна проводитись при кожному антенатальному УЗД, але все ж таки переваги надаються числовому вимірюванню для динамічної оцінки на протязі часу.

Таблиця 1. Показання для антенатальної об’єктивної оцінки об’ємуамніотичної рідини
Покази з боку матері
Гіпертензія
Гіпертиреоїдизм
Гемоглобінопатія
Захворювання серця з ціанозом, СКВ
ХПН
Цукровий діабет
АФС
Покази, повязані з вагітністю:
Гіпертензія вагітних
Зменшення рухової активності плоду
Внутрішньоутробна затримка росту плода
Ізоімунізація
Анамнез антенатальної загибелі плоду
Багатоплідна вагітність
Гестаційний діабет
Передчасний розрив плодових оболонок
Відшарування плаценти (хронічне. гематома)

 

Індекс амніотичної рідини та вимірювання найглибшої кишені є найбільш точним напівкількісним методом у використанні.ІАР розраховується шляхом додавання глибини в см 4 р-ох різних кишень рідини, які не містять кінцівок та петель пуповини плоду в 4 р-ох квадрантах живота, при цьому датчик розташований перпендикулярно кушетці, а пупок використовують в якості контрольної точки.
Глибина найбільшої кишені (ГНК) є вертикальним розміром найбільш глибокої кишені з амніотичною рідиною,що не містить кінцівок та петель пуповини плоду.

Найбільш частими у використанні діагностичними ультразвуковими критеріями для відхилень ОАР є полігідрамніон: ГНК> 8 см або ІАР> 25 см, и олігогідрамніон: ГНК< 2 см абоІАР< 5 см. Фактичне вимірювання амніотичної рідини погано коррелює з вимірюванням ІАР. Це можна побачити в таблиці:

Таблиця 2. Взаємозв’язок між узд-оцінкою відхилень ІАР та фактичного вимірювання ОАР в мл.
Чутливість Специфичность ППЗ ОПЗ
Полігідрамніон ІАР ≥ 20 см 29 % 97 % 62 % 89 %
ГНК ≥ 8 см 29 % 94 % 45 % 89 %
Олігогідрамніон ІАР ≤ 5 см 10 % 96 % 60 % 63 %
ГНК ≤ 2 см 5 % 98 % 60 % 62 %

 

Таблиця 3. В цій таблиці наведені найбільш часті «підводні камені», що зустрічаються при оцінці ІАР:
• Сильне надавлювання датчиком на матку призводить до недооцінки ІАР та ГНК
• Артефактні ехо-сигнали (особливо у пацієнток з ожирінням) призводять до недооцінки ІАР та ГНК
• «Вільноплаваючі частинки» призводить до недооцінки ІАР та ГНК;
• Вимірювання кишень у самому великому неперпендикулярному розмірі призводить до переоцінки AFI и ГНК.

 

Далі буде )

#амніотична рідина

ОЛІГОГІДРАМНІОН (МАЛОВОДДЯ)

Поширенність від 0,5% до 5%, в залежності від популяції та самого олігогідрамніона.
В першому триместрі олігогідрамніон дуже рідка знахідка і є маркером несприятливого фіналу. Причини: вроджені аномалії серця, хромосомні анеуплоідії, внутрішньоутробна загибель плоду та ПРПО. На цьому етапі також може бути визваний ятрогеніями, наприклад після хоріонбіопсії

Олігогідрамніон –нечаста знахідка і в другому триместрі. Причини на цьому етапі включають в себе: вроджену обструкцію сечовидільних шляхів(51%), ПРПО(34%), відшарування плаценти, амніохоріонічну сепарацію(7%), ранню та важку ЗРП (5%). А 3 % залишаються ідіопатичними..
В третьому триместрі частота діагностики складає 3%-5% в передпологових термінах вагітності і 5%-11% в терміні між 40 тижні і 41,6 тиж гестації. Причини: ПРПО,ЗВРП, відшарування плаценти, амніохоріонічна сепарація та аномалії плоду. На цій стадії олігогідрамніон також може бути ініційований ятрогеніями: наприклад, використання інгібіторів АПФ, інібіторів простатгландин-синтази.

НАСЛІДКИ
У другому триместрі тривалий олігогідрамніон збільшує ризик гіпоплазії легеневої артерії, аномалій розвитку грудної клітини, деформації кінцівок та контрактур.
В терміні пологів наявність олігогідрамніона збільшує ймовірність використання методів індукції пологів,ризику інтранатальної КТГплода II категорії під час пологів та частоту вибору пологів шляхом кесарського розтину.

ТАКТИКА ВЕДЕННЯ ВАГІТНИХ
Пограничне значення ІАР(5,1 см-8 см)
— Звичайною практикою є моніторинг цього стану, наприклад повторна оцінка ІАР два рази на тиждень, так як показники з часом можуть погіршуватися. Якщо при динамічному дослідженні параметри ІАР нормальні, спостереження може бути завершено.

Олігогідрамніон (ІАР ≤ 5 см абоГНК<2 см)
— Необхідно виключити ембріональні аномалії сечовидільної системи, ЗВУР, ПРПО (шляхом проведення експрес-теста вагінального секрета з індикаторними смужками для підтвердження або виключення ПРПО)
— Метод оцінювання залежить від терміну гестації, в якому діагностовано олігогідрамніон. Наприклад, візуалізація нормальних сечовидільних шляхів з сечовим міхуром під час анатомічного сканування на 16-20 тижні може вказувати на інші причинии розвитку олігогідрамніона, таких як ПРПО, ніж при діагностиці даного стану після 20 тижня. Якщо візуалізація анатомії плоду утруднена за рахунок олігогідроамніону, додатково може проводитись трансабдомінальна амніоінфузія.

— Якщо олігогідроамніон пов’язаний з супутньою патологією, то подальша тактика залежить саме від неї.
Аномалії сечовидільної системи: якщо аномалії розвитку сумісні з життям — то консультація з дитячим урологом для вирішення оптимального терміну та методу розродження.
ЗВРП: наявність є клінічно важливим предиктором виживання і, особливо в поєднанні з передбачуваною вагою плоду менше третього процентиля (P = 0,007). При нормальній по термінах вагітності ризик зниження ваги при народженні нижче 10-го процентиля був зареєстрований у плодів, які відповідали гестаційному віку та мали ізольований олігогідрамніон (ІАР< 5 см).ПРПО: при наявності ПРПО залишковий ОАР не повинен впливати на пренатальне ведення пацієнток до 34 тиж вагітності, коли зазвичай рекомендоване розродження. Найбільш загрозливим ускладненням ПРПО є легенева гіпоплазія, що пов’язана з раннім ангідрамніоном.

ІЗОЛЬОВАНИЙ ОЛІГОГІДРАМНІОН:
Передчасні пологи : ГНК, а не ІАЖ, слід використовувати для планування передчасного розродження при даному стані.
ГНК<2 см не слід використовувати як єдиний показ до передчасного розродження.
Пролонгація вагітності під постійним моніторингом стану плоду є найбільш прийнятним варіантом вибору. Повний та постійний ангідрамніон вважається показами до пологів після 32-34 тижня. Можливе проведення спроби гідратації матки(після двух и більше годин перорально ІАР значно збільшується, при цьому внутрішньовенні ізотонічні та гіпотонічні інфузії менш ефективні, ніж пероральна гідратація. При цьому ОАР може бути переоцінений через декілька годин. При наявності ізольованого та постійного олігогідрамніона огляд плоду слід проводити два рази на тиждень.

Пологи в термін та переношена вагітність – ізольований олігогідрамніон не є незвичайною знахідкою. Деякі спеціалісти намагаються індукувати пологи при олігогідрамніоні, мотивуючи це зниженням перинатальних ускладнень та смертності, хоча якість доказів низька, а рекомендації є слабкими. Неправді в літературі відсутні рандомізовані клінічні дослідження, що відповіли б на питання чи призводять данні втручання до покращення перинатальних результатів.

#амніотична рідина

ПОЛІГІДРАМНІОН (багатоводдя)

Поширеність варі`ює від 1% до 2%.
Порогові значення представлені в таблиці :
Таблица 6.
Ступінь ГНК (см) ІАР (см) Частота ЧПС Відхилення
Легка • 8 • 24 (а); 25-30 (в) 68 % 50 ≤ 6 %
Средня • 11 • 32 (а); 30-35 (в) 19 % 190 % • 45 %
Важка • 15 • 44 (а); 35.1 (в) 13 % 540 • 65 %
ЧПС – частота перинатальної смертності

ІДІОПАТИЧНИЙ ПОЛІГІДРАМНІОН – частіше за все легкого ступеню (55%).

ЧАСТІ ПРИЧИНИ полігідрамніону:
— Неконтрольований діабет,

— плід більший для свого гестаційного віку або вага при народженні > 90-го процентиля,

-рухові розлади (нервово-м’язові розлади) або вади розвитку, які впливають на здатність плода виконувати ковтальні рухи,

багатоплодова вагітність в контексті ФФТС, пов’язаного з олігогідрамніоном одного з плодів.

СТАНИ, ЩО МОЖУТЬ БУТИ ПОВЯЗАНІ З ПОЛГІІДРАМНІОНОМ :
Анемія плода та /або серцева недостатність (полігідроамніон з водянкою), пухлини плаценти, (напр, хоріоангіоми) і вроджені інфекції. Майже у 25% новонароджених діагностуються аномалії, які пренатально вважались ідіопатичними.

Таблиця 7. Найбільш часті вади, що поєднуються з полігідрамніоном:
ЦНС: Дефекти нервової трубки (аненцефалія, іненцефалія, енцефалоцеле)

ЖКТ: Атрезія стравоходу, діафрагмальна кила, дуоденальний стеноз (атрезія)

Дихальні шляхи: Кістозно-аденоматоїдна аномалія развитку легень, хілоторакс
Серцево-судинна система: Аномалія Ебштейна, інші аномалії з атріовентрикулярною клапанною регургітацією, аритмії(тахікардії, брадікардії) фето-фетальний трансфузійний синдром

Кістково-м*язова система: Скелетна дисплазія (наприклад, танатофорна дисплазія), міотонічна дистрофія, синдром Пена-Шокейра, синдром акінезії/гіпокинезії плода

НАСЛІДКИ :
Розвиток полігідрамніона пов’язано з підвищеним ризиком негативних наслідків при вагітності ( це за виключенням морфологічних аномалій) : респіраторний дистрес-синдром, ПРПО, передчасні пологи, прееклампсія, неправильне положення плоду, макросомія, пролапс пуповини, відшарування плаценти при розриві плодових оболонок, післяпологова атонія матки.Загальна перинатальна смертність підвищується в 2-5 раз в порівнянні з вагітностями з нормальним ОАР. Також частота негативних результатів, була нижчою при наявності підвищеного показника ГНК (> 8 см), але нормального ІАР (< 25 см), в порівнянні з тим, коли обидва показника були патологічними. Висновок : ІАР в діагностиці є більш точним.

 

ТАКТИКА ВЕДЕННЯ ВАГІТНИХ
Проведіть комплексну оцінку :
1. Біометричні показники плоду
2. Скринінг аномалій та ознак ВУІ ( наявність спленомегалії, гепатомегалії,внутрішньопечінкових та внутрішньочерепних кальцинатів, водянки)
3. Спостереження за рухами плоду ( для виключення неврологічних порушень)
4. Оцінка пікової систолічної швидкості СМА
5. Дослідження плаценти з допомогою енергетичного та кольорового допплеру для виключення гемангіоми плаценти.
6. Скриніг на гестаційний діабет у вагітної

 

ПОЛІГІДРАМНІОН, ПОВ’ЯЗАНИЙ З СУПУТНЬОЮ ПАТОЛОГІЄЮ:
Якщо виявлені вроджені аномалії і/або ЗВРП необхідно провести хромосомний аналіз плоду та та обстеження вагітної на наявність інфекцій ( CMV, TOX, парвовірус19), дослідження крові на антитіла у Rh-негативних жінок, провести оцінку серцевої недостатності плоду ( трикуспідальна регургітація, пульсація в пуповинній вені)

ІЗОЛЬОВАНИЙ ПОЛІГІДРАМНІОН
Моніторинг стану плода
Необхідно оцінювати ОАР не рідше, ніж кожні 2-3тижні і проводити біометрію кожні 4 тижні.Іноді може знадобитися оцінка БФП, якщо виникають труднощі при реєстрації ЧССП. Потрібно зберігати настороженість при інтерпретації параметрів БФП при наявності полігідрамніона, так як 2 балли для ОАРпр цьому стані не завжди є нормою.

ЛІКУВАННЯ ВАЖКОГО ТА СИМПТОМАТИЧНОГО ПОЛІГІДРАМНІОНА
Декомпресійний амніоцентез (амніоредукція). До 34 тижня перед процедурою доцільне призначення стероїдів, так як сама процедура може викликати відшарування плаценти .
Терміни пологів
При легкому та помірному полігідрамніоні, з сприятливими результатами ембріонального тестування немає необхідності змінювати стандартну акушерську тактик у веденні вагітної.
При важкому полігідрамніоніпотрібно зберігати настороженість, щоб уникнути пролапсапуповини або відшарування пуповини під час розриву плодових оболонок.Одним з прийнятних рішень є виконання амніоредукції при ранніх пологах, альтернативно можна пунктувати плодові оболонки, щоб забезпечити рівномірне витікання амніотичної рідини, інакше вони можуть розірватися під час раннього відкриття шийки

 

#амніотична рідина