Учебный центр

Вроджена діафрагмальна кила: патофізіологія та допомога в епоху мікроінвазивної хірургії плода

Добавлено Сентябрь 9, 2013 | Рубрика : Учебный центр | 0 Комментариев

Ошовський Віктор Іванович,

Ошовська Інна Олександрівна

Вступ

Вроджена діафрагмальна кила (ВДК) є поширеною вадою розвитку і за даними світових неонатологічних центрів зустрічається з частотою від 1:2500 до 1:5000 пологів. Однак, якщо в статистику включити мертвонародження, то істинна частота захворювання становитиме близько 1:2000 пологів [1]. Традиційно, ВДК розглядають як захворювання періоду новонародженості, у 10% пацієнтів патологія виявляється після місячного віку, а в деяких — протягом дорослого життя [2].

Причини виникнення даної вади розвитку на сьогоднішній день продовжують вивчатися. Жодна з генних мутацій не ідентифікована як фактор виникнення цієї аномалії.

ВДК зустрічається переважно ізольовано (60%), у решті випадків — асоційована з іншими вродженими вадами розвитку. Найпоширенішими сумісними аномаліями є вади серця, нирок, легенів, кишкові атрезії, вади ЦНС – аненцефалія, гідроцефалія, розщілини хребта. Наявність супутніх аномалій є предиктором неонатальної смертності, виживаність у цій групі становить менше 15%. В 10-20% випадків ВДК поєднана з хромосомними аномаліями, такими як трисомія 21, 18, 13 [3].

Ризик повторення ізольованої ВДК для сибсів становить близько 2%. Сімейна ВДК зустрічається рідко внаслідок патернів мультифакторіального та аутосомно-рецесивного наслідування. Більшість досліджень вказує на превалюванні у даній патології чоловічої статі (1,5: 1). Слід пам’ятати, що ВДК може супроводжувати і нехромосомні захворювання, наприклад, синдром Ланге [4].

Патогенез та класифікація

Висока смертність при ВДК обумовлена перш за все легеневою гіпоплазією на момент народження. За останні 20 років легенева гіпертензія та легенева гіпоплазія визнані вирішальними факторами патофізіології ВДК.

Основою вади є зміщення органів черевної порожнини до грудної через природні чи патологічні отвори грудочеревної перетинки (діафрагмі). На відміну від кил інших локалізацій діафрагмальні не завжди містять весь комплекс таких обов’язкових компонентів, як грижовий мішок та грижові ворота. У залежності від розмірів грижових воріт, їх локалізації, кількості і розмірів зміщених органів, розвиваються порушення функції дихання, травлення і серцево-судинної діяльності.

Перші ознаки діафрагми з’являються в ембріона з 3-ох тижнів на рівні 3-5-го шийних сегментів у вигляді циркулярно розташованих скупчень мезенхімальних клітин. У період 3-4-го тижнів клітини посилено ростуть у передньому відділі, утворюючи поперечну перетинку. На 6-му тижні з’являються парні скупчення мезенхімальних клітин, що формують задньо-бокові відділи діафрагми. Щілина між цими відділами утворює плевроперитонеальний канал. Порушення нормального розвитку діафрагми в цей період веде до утворення різного за формою та величиною дефекту грудочеревної перетинки. Таким чином, обидві порожнини вільно сполучаються між собою, і черевні органи мають можливість зміщуватися до грудної.

У залежності від локалізації грижових воріт вроджені діафрагмальні кили поділяються на:

  1. Кили власне діафрагми (хибні та істинні)
  2. Кили стравохідного отвору (як правило істинні)
  3. Кили переднього відділу діафрагми – парастернальні і френоперикардіальні.

Слід відмітити, що в діафрагмі є три найбільш важливі отвори:

  1. Порожниста вена проходить через сухожильний центр справа від середньої лінії
  2. Стравохідний отвір розташовується зліва від середньої лінії
  3. Аорта лежить на тілах хребців і обмежена правою та лівою ніжками діафрагми.

У літературі немає описів килового випинання органів через отвори аорти чи порожнистої вени, у той час як у ділянці стравохідного отвору це явище є досить частим.

Причинами аномалій діафрагми можуть бути:

1. Порушення з’єднань її зачатків

2. Порушення процесу формування діафрагмальних м’язів.

У першому випадку формуються хибні кили, в другому — істинні. Найбільш часто зустрічаються хибні кили власне діафрагми. Приблизно в 90% випадків вродженої діафрагмальної кили має місце лівобічна кила Богдалека, при якій грижове випинання в грудну порожнину може містити тонкий і товстий кишківник, крупні органи черевної порожнини – печінку та селезінку. Правобічні кили, як правило, містять тільки печінку і частину товстої кишки. Двобічні кили є рідкісним явищем і, зазвичай, фатальним [5].

ВДК характеризуються легеневою гіпоплазією різного ступеню та дисфункцією сурфактантної системи. Гіпоплазія легенів виникає у випадку стиснення їх об’ємним утворенням, наприклад, шлунком чи кишківником, що зміщені в грудну порожнину. Це підтверджено шляхом експериментів на плодах овець (M.R. Harrison e.a 1980), у яких модель гіпоплазії створювалася шляхом роздування силіконового балону в лівій плевральній порожнині в останньому триместрі вагітності. Чітко доведено, що внутрішньоутробна компресія легенів затримує їх розвиток. При цьому важливу роль відіграє не тільки механічне стискання, а й затруднення дихальних рухів плода.

Гіпоплазовані легені мають відносно малу площу поверхні альвеоло-капілярної мембрани для газообміну, який ще більш погіршується на фоні дисфункції системи сурфактанту. У доповнення до серйозних паренхіматозних порушень, спостерігається збільшена мускуляризація інтраацинарних легеневих артерій — вони мають товсту м’язову стінку й менший діаметр. Капілярний легеневий кровообіг страждає внаслідок малої площі судинної мережі й атипової легеневої вазоконстрикції [6].

Зміни в судинах, як правило, відповідають ступеню гіпоплазії легенів. У важких випадках спостерігається також гіпоплазія лівого шлуночка. На момент народження легені дітей з вродженими діафрагмальними килами за своїм розвитком можуть відповідати 10-14-му тижню гестаційного віку: легеня нерозправлена повністю, різко зменшена в об’ємі, маса становить до 30% норми; легенева тканина ущільнена, ригідна, відмічається дефіцит термінальних бронхіол. Порушення вентиляції легень лежить в основі розвитку гемодинамічних зрушень, що в більшості випадків визначає клінічну картину в дитини з ВКЛ [7].

Як правило, кила проявляється в перші години життя новонародженого симптомами наростаючої асфіксіїі та серцево-судинної недостатності, що виникають внаслідок метеоризму зміщених у черевну порожнину петель кишківника та шлунку. Виникає стискання легень і зміщення органів середостіння, що має назву «асфіктичне защемлення». Найбільш постійною ознакою «асфіктичного защемлення» є прогресивно наростаючий ціаноз. Дихання затруднюється, стає поверхневим, зменшується частота дихальних рухів. Слід пам’ятати, що штучне дихання при підозрі на ускладнення діафрагмальної кили протипоказане, оскільки може різко погіршити стан дитини.

Легенева гіпертензія й опір кровотоку в легенях призводять до венозно-артеріального шунтування крові. У пацієнтів залишається незакритими артеріальна протока й овальне вікно, через яке відбувається масивне скидання крові з правих відділів серця до лівих.

Діагностика

Згідно з сучасними даними, пренатально діагностуються 2 з 3 випадків ВДК і, як правило, в другому триместрі вагітності. Більшість діагностованих пренатально дефектів – це ізольовані лівобічні кили. Ознаками патології є багатоводдя, розміщення шлунку чи петель кишківника в плевральній порожнині. Причиною багатоводдя, ймовірно, є загини в ділянці шлунково-стравохідного переходу та/або пілорусу при зміщенні шлунку. Полігідрамніон та зміщення шлунку є поганими прогностичними ознаками, що говорять про великий дефект діафрагми. Летальність у цій групі становить 70-90% (D.K. Nakayama e.a 1995).

Диференціальний діагноз ВДК проводять із пневмотораксом, аспіраційним синдромом, вродженою пневмонією, бронхогенними кістами, кістоаденоматозом легень, персистуючою легеневою гіпертензією новонароджених.

Лабораторна діагностика після народження направлена на динамічне визначення pН, напруги СО2 та О2, постійний контроль сироваткових електролітів. Рентгенографія виявляє заповнені повітрям чи рідиною петлі кишківника в грудній порожнині, підтверджує зміщення органів середостіння. УЗД серця та нирок виконується з метою виключення вроджених вад розвитку цих систем, дозволяє оцінити інтенсивність кровообігу. УЗД головного мозку дозволяє виключити внутрішньошлуночкові та внутрішньочерепні крововиливи.

Підходи до лікування

Останнє десятиріччя 20-го століття характеризується бурхливим розвитком медичних технологій та прогресом в області дитячої хірургії, анестезіології, інтенсивної терапії. З’явилися нові методи діагностики, що допомагають у корекції даної патології – фіброезофагогастроскопія, стравохідна манометрія, сцинтіграфія, ультрасонографія, ендоскопічна ультрасонографія. Розроблена методика екстракорпоральної мембранної оксигенації (ЕКМО) – оксигенація крові без участі легенів через катетери, що введені в судини шиї. З’явилися нові синтетичні матеріали для пластики діафрагми. Покращилися умови транспортування новонароджених у центри дитячої хірургії. Однак первинні заходи, як і раніше, перш за все спрямовані на оптимізацію оксигенації та уникнення баротравми.

Питання про негайну пластику діафрагми протягом першої доби з моменту народження на сьогодняшній день не витримує критики. Сучасні дослідження демонструють, що відстрочене хірургічне втручання, засноване на передопераційній стабілізації стану пацієнта, дозволяє значно знизити дитячу смертність. Цей факт відображає уявлення про те, що саме легенева гіпоплазія та гіпертензія, дефіцит сурфактанту визначають успішність лікування. Тобто патофізіологічні зміни «запрограмовані» вже внутрішньоутробно і ступінь важкості ураження легеневої та серцево-судинної системи мають вирішальний вплив на прогноз виживання. Цей безсуперечливий постулат дав поштовх до зміни традиційного підходу до лікування даної патології і зробив плід з даною вадою розвитку пацієнтом фетальних хірургів.

Численні дослідження на тваринах показали, що антенатальна оперативна корекція ВДК веде до зворотного розвитку легеневої гіпоплазії та легеневих судинних порушень. Удосконалення ультразвукової апаратури, застосування під час вагітності 2D та 3D ехографії, МРТ та інвазивних досліджень дає можливість своєчасно діагностувати дану патологію та сформувати покази для внутрішньоутробного втручання.

M.R. Harrison e.a у 1990 році були першими, хто почав оперувати вроджені діафрагмальні кили внутрішньоутробно. Однак, не дивлячись на ретельний відбір перших 8 пацієнтів, троє плодів загинули під час операції та ще один – після народження. Тільки наступні 4 операції були успішними – діти народилися життєздатними [8].

Міжнародним товариством фетальної медицини і хірургії розроблені критерії для внутрішньоутробних втручань: наявність точного діагнозу і прогнозу, відсутність ефективного лікування в постнатальному періоді, наявність оптимістичних експериментальних даних щодо ефективності втручання під час внутрішньоутробного періоду, його безпечність.

Після встановлення діагнозу вагітна повинна бути направлена для спеціалізованого центру третинного рівню, у якому підтверджується діагноз, виключаються сумісні аномалії, проводиться каріотипування плода. Визначення показів та протипоказів до антенатального втручання базується на оцінці розміру легень, ступеню порушення легеневої циркуляції, наявності чи відсутності в грижовому мішку печінки.

Найбільш поширеним методом селекції пацієнтів є визначення легенево-головного індексу (LHR, lung-to-head ratio), вперше описаного Metkus at al. Параметр розцінює співвідношення площі контрлатеральної до ураження легені до обводу голівки в стандартному перетині на рівні біпарієтального розміру. Показник не залежить від терміну гестації та техніки візуалізації. При індексі LHR менше за 15%, плід має вкрай важку гіпоплазію легеневої тканини, при якій в літературі не описано випадків виживання плода. При значенні в інтервалі 15-25% можна говорити про важку гіпоплазію, при якій виживаність становить 15%. За кращих показників виживаність досягає 60% [9].

Магнітно-резонансна волюметрія ймовірно є методом, який дає найбільш точний прогноз. Але дані щодо застосування магнітного резонансу нечисленні. Вивчення судин легень та їхньої резистентності дозволяє виявити предиктори легеневої гіпертензії.

З 1989 року у Сполучених Штатах здійснювалися спроби корегувати діафрагмальні дефекти пренатально відкритим методом (виконується лапаротомія, утеротомія, плід виводиться у рану). Однак, проспективні рандомізовані дослідження показали, що відкрита хірургія при ВДК суттєво не впливає на прогноз. Передчасний розрив плідних оболонок, що виникає після відкритої хірургії до 34 тижнів майже у 100% випадків, значно збільшує неонатальну смертність та захворюваність.

Розвиток лапароскопічних технологій, удосконалення фетоскопічного обладнання, методів діагностики та відбору пацієнтів для внутрішньоутробної корекції дозволили покращити неонатальні висліди при ВДК. За даними світових центрів фетальної хірургії балонна трахеооклюзія, виконана фетоскопічно, значно підвищує шанси на виживання.

У 2004 році Jan A Deprest та колегі з Бельгійського центру хірургічних технологій опублікували дані перших операцій черезшкірної фетоскопічної корекції трахеальної оклюзії через природні отвори (Fetoskopic Endoluminal Tracheal Occlusion (FETO)). Втручання полягало в розміщенні надувного латексного балону між гортанню та біфуркацією трахеї плода при фетоскопії під контролем УЗД в терміні вагітності від 26 до 28 тижнів [10].

Як відомо, ембріональна легеня секретує рідину завдяки активному іонному транспорту впродовж усієї вагітності. Ця рідина забезпечує своєрідний каркас для легенів, що ростуть. Оклюзія трахеї дозволяє досягти поступового розтягнення легень плода рідиною, що секретується. Внаслідок підвищення тиску посилюється альвеоляризація, одночасно відбувається стимуляція локальних факторів росту і, як наслідок, прискорюється проліферація тканин. Відбувається зворотній розвиток гіпоплазії легень та легеневих судинних аномалій.

Слід відмітити, що успіх у пролонгування вагітності при фетоскопічному доступі пояснюється і відсутністю розрізу на матці на відміну від відкритих методик. Після операції розвиток легень плода оцінюється динамічно за даними УЗД та МРТ. Балон видаляють на 34 тижні шляхом повторної фетоскопії чи за допомогою пункції балону під контролем УЗД [11].

Якщо пологи починаються до видалення балону, застосовується EXIT- процедура, яка має за мету забезпечити прохідність дихальних шляхів під час пологів. Дані заходи потребують детального планування та скоординованого підходу акушер-гінекологів, анестезіологів, неонатологів, дитячих хірургів. У рамках EXIT у першу чергу під час кесарського розтину вивільнюється голівка дитини та за допомогою трахеоскопу видаляється балон.

Показник виживаності плодів після балонної трахеооклюзії за даними світових центрів фетальної хірургії становить 50-57%. Таким чином, фетальна хірургія дає стимул для пошуку нових методів лікування вродженої патології. Мікроінвазивний доступ є бажаним з боку матері та плода, є безсумнівною альтернативою відкритим методикам, однак, як і інші методи, є ефективним та безпечним лише за наявності відповідного досвіду. Співробітники кафедри акушерства та гінекології НМАПО ім. П.Л. Шупика протягом 18 місяців проходили стажування на робочому місті в Центрі фетальної хірургії Університету м. Майнц (Німеччина), виконуючи подібні втручання на тваринних моделях та асистуючи під час операцій на людях. За участі наших співробітників було проведено одну з перших у світі оклюзій трахеї черезшкірно під контролем 4D-вимірного УЗ моніторування.

Є надія, що антенатальна хірургічна допомога при певних вроджених захворюваннях буде розвиватися в Україні прогресивно, не зважаючи на складності, проблеми та недосконалість правової бази, що є лімітуючими факторами її впровадження.

Література

1. Skandalis JE, Gray SW, Ricketts RR. The Diaphragm. In: Skandalis JE, Gray SW (eds.). Embriology foe Surgeons, 2nd edition. Williams Wilkins, Baltimore 1999; 491-539.

2. Shaaban AF, Kim HB, Flake AW (2003) In: Ziegler MM, Azizkhan RG, Weber TR (Hrsg) Oprative Pediatric Surgery. Mc Graw-Hill, New York, S 21–35.

3. Jani J, Nicolaides KH, Gratacos E et al. Fetal lung-to-head ratio in the prediction of survival in severe left-sided diaphragmatic hernia treated by fetal endoscopic tracheal occlusion (FETO). Am J Obstet Gynecol 2006;195:1646-1650.

4. Harrison MR, Keller RL, Hawgood SB et al. A randomised trial of fetal endoscopic tracheal occlusion for severe fetal congenital diaphragmatic hernia. N Engl J Med 2003;349:1916-1924.

5. Tchirikov M, Hecher K, Deprest J, Verbeken E, Roubliova X, Schröder HJ. Pulmonary circulation of fetal sheep with lung hyperplasia following tracheal occlusion. Ultrasound Obstet Gynecol. 2005;25(3):277-81.

6. Tchirikov M. Successful tracheal occlusion using ultrathin fetoscopic equipment combined with real-time three-dimensional ultrasound. Eur Surg Res 2009;43(2):204-7.

7. Deprest J, Jani J, Lewi L, Ochsenbein-Kölble N, Cannie M, Doné E, Roubliova X, Van Mieghem T, Debeer A, Debuck F, Sbragia L, Toelen J, Devlieger R, Lewi P, Van de Velde M. Fetoscopic surgery: encouraged by clinical experience and boosted by instrument innovation. Semin Fetal Neonatal Med 2006;11:398-412.

8. Harrison MR, Albanese CT, Hawgood SB, et al. Fetoscopic temporary tracheal occlusion by means of detachable balloon for congenital diaphragmatic hernia. Am J Obstet Gynecol 2001;185:730-3.

9. Tchirikov M, Gatopoulos G, Strohner M, Puhl A, Steetskamp J. Two new approaches in intrauterine tracheal occlusion using an ultrathin fetoscope. Laryngoscope 2010;120(2):394-8.

10. Deprest J, Breysem L, Gratacos E, et al. Tracheal side effects following fetal endoscopic tracheal occlusion for severe congenital diaphragmatic hernia. Pediatr Radiol 2010;40:670-3

11. Deprest J, Jani J, Lewi L, et al. Fetoscopic surgery: encouraged by clinical experience and boosted by instrument innovation. Semin Fetal Neonatal Med 2006;11(6):398-412.

Оставьте комментарий