Учебный центр

Випадок успішної EXIT-процедури при двобічному гідротораксі плода

Добавлено Сентябрь 9, 2013 | Рубрика : Учебный центр | 0 Комментариев

Ошовський В.І.

Пацієнтка N. була скерована для консультації на кафедру акушерства, гінекології та медицини плода НМАПО імені П.Л. Шупика. У 21-22 тижні вагітності було діагностовано двобічний ізольований гідроторакс плода, запідозрено внутрішньоутробну інфекцію та призначено діагностичний амніоцентез. В оплодневих водах виявлено мікоплазматичні та уреаплазматичні компоненти в рівних концентраціях 105/мл. Проведено аналіз на чутливість флори до антибіотиків та проведено кілька курсів антибіотикотерапії, однак, регресії гідротораксу не відбулося.

Після всебічного обстеження встановлено діагноз:

І вагітність, 32+3 тижні. Водянка плода: набряк підшкірно-жирової клітковини, двобічний гідроторакс (площа ефузії 35%). Багатоводдя. Високий ризик гіпоплазії легень. Високий ризик внутрішньоутробної інфекції.

Інші показники біофізичного профілю (БФП), включаючи нестресовий тест (НСТ) за критеріями Доуз-Редмана з визначенням короткострокової варіабельності (STV), а також допплерографію в артеріях пуповини (АП), середній мозковій артерії (СМА) та венозній протоці (ВП) не виявили загрозливих ознак. Розглядалася можливість торако-амніотичного шунтування, однак питання його проведення після 30 тижня, згідно з існуючими джерелами та досвідом зарубіжних колег, є суперечливим. Серійний пренатальний торакоцентез зазвичай не покращує результату, оскільки відбувається швидке відновлення процесу.

Беручи до уваги значну механічну компресію легень плода протягом тривалого часу та високий ризик їхньої гіпоплазії, прийняте рішення вести вагітність з розширеним моніторингом стану внутрішньоутробного пацієнта, з метою досягнення максимально можливої зрілості легеневої тканини. Вивчаючи досвід зарубіжних колег, узгоджено гіпотезу, що плановий кесарський розтин з торакоцентезом при збереженні материнсько-плодового кровотоку та подальшою інтубацією сприятиме більш щадній вентиляції, кращому розправленню легень, запобігатиме їхньому колапсу та баротравмі, а врешті збільшить ймовірність виживання новонародженого. Для спостереження та розродження жінку госпіталізовано до Київського перинатального центру.

Рекомендовано:

1) щоденну актографію (6 епізодів активності за 2 години з 19-00)

— за наявності змін – НСТ (+STV),

— при патологічному НСТ – БФП + доплерографія якнайшвидше.

2) При нормальних показниках актографії:

– рутинний НСТ (+STV) один раз на три дні;

– рутинний БФП + допплерографія АП, СМА, ВП один раз на тиждень, визначення площі ефузії;

– фетометрія 1 раз на два тижні.

У терміні 33+4 тижні амніотичний індекс досяг значення 40, що суттєво погіршило якість життя жінки: постуральні проблеми, бурхливі рухи плода, важкість самообслуговування. Беручи до уваги термін вагітності та задовільний стан плода, вирішено провести терапевтичну амніоредукцію. Дреновано близько 1,5 літри чистих навколоплідних вод, що були надіслані на цитологічне, бактеріологічне, вірусологічне дослідження. Патогенних чинників методом ПЛР у водах не виявлено. Амніоредукція призвела до покращення допплерографічних показників кровоплину в матково-плацентарному руслі, ймовірно за рахунок усунення компресії.

У 34+5 тижнів вагітності моніторинг демонструє початкові ознаки порушення стану плода. Зважаючи на супутній стан, подальше спостереження визнане недоцільним. Виконано плановий кесарський розтин. Новонародженого (масою 2650 г) на пульсуючій пуповині в стані седації викладено на стегна жінки. Під УЗ-візуалізацією виконано торакоцентез з сумарним усуненням близько 100 мл рідини хільозного типу. Після розправлення легень проведено обережну інтубацію з подальшим щадним вентилюванням.

Протягом шести наступних днів новонароджений знаходився на дихальній підтримці зі ступінчастим пом’якшенням параметрів вентиляції. Супутньої патології у новонародженого не виявлено. Проводилася інфузійна, антибактеріальна, імуномоделююча терапія. Набряк підшкірної клітковини голови та тулуба поступово регресував. На сьому добу пацієнта переведено на самостійне дихання. Розпочате годування матір’ю. Сумісне перебування з тринадцятої доби.

Висновок: наявність в арсеналі лікарів можливостей EXIT-процедури може сприяти виживанню дітей у подібних ситуаціях

Оставьте комментарий