Учебный центр

Перебіг вагітності, пологів, післяпологового періоду та профілактика ускладнень у жінок з інсулінорезистентністю

Добавлено Сентябрь 9, 2013 | Рубрика : Учебный центр | 0 Комментариев

Ошовський Віктор Іванович,

Ошовська Інна Олександрівна

Вступ

Інсулінорезистентність є станом, який характеризується зниженням чутливості периферичних тканин організму до дії інсуліну, що обумовлений впливом генетичних або зовнішніх факторів. У результаті такого впливу в організмі порушуються основні метаболічні процеси — вуглеводний, ліпідний та білковий обміни. Генетична схильність до інсулінорезистентності може не реалізовуватись і ніколи не проявитись клінічно у вигляді метаболічного синдрому, цукрового діабету 2-го типу, тощо за відсутності несприятливої дії факторів зовнішнього середовища: незбалансованого харчування, малорухомого способу життя, супутніх захворювань, інших чинників.

Під час фізіологічної вагітності відбувається поступове збільшення резистентності до інсуліну в середньому з 16 тижня. У другому триместрі вагітності високий рівень оваріальних та плацентарних стероїдів, а також підвищення синтезу кортизолу корою наднирників сприяють поглибленню інсулінорезистентності 1,2,3. У нормі дані зміни не виходять за межі фізіологічних і не викликають патологічних процесів у організмі жінки та плода. За первинної інсулінорезистентності, вісцерального ожиріння, малорухомого способу життя, зниження чутливості периферичних тканин до дії інсуліну може поглиблюватись і набувати патологічних рис4. Такий стан призводить до компенсаторної гіперінсулінемії, гіперглікемії та дисліпідемії. Вагітність створює умови для достатньо тривалої дії цих факторів, які поступово викликають активацію симпато-адреналової системи, гальмують експресію NO через блокування фосфатиділ-3-кінази, сприяють затримці іонів Na+ та рідини, спричиняють ендотеліальну дисфункцію, тромбофілію і як наслідок — порушення інвазії трофобласта та мікротромбози судин плаценти 5, 6. Отже, наявність інсулінорезистентності, що передує фізіологічним змінам вагітності, є потенційно небезпечним станом для матері та плоду і потребує детального вивчення.

Завдання дослідження:

1. Дослідити вплив інсулінорезистентності, визначеної на ранніх термінах гестації, на перебіг вагітності та пологів.

2. З’ясувати наявність факторів, що можуть підсилювати ефекти інсулінорезистентністі або сприяти її маніфестуванню під час вагітності.

3. Дослідити якість життя жінок з інсулінорезистентністю після народження дитини.

4. Розробити заходи профілактики ускладнень вагітності, пологів та післяпологового періоду шляхом корекції інсулінорезистентності у жінок з даною патологією.

5. Провести клінічну оцінку ефективності використання розроблених рекомендацій із профілактики впливу інсулінорезистентності на вагітність, пологи та післяпологовий період і впровадити їх у практику охорони здоров’я.

Матеріали і методи

Дослідження, складалося з двох послідовних етапів. Перший етап мав на меті встановлення зв’язку між інсулінорезистентністю, що діагностована в першому триместрі вагітності, та виникненням акушерських ускладнень на пізніх термінах гестації. Для виконання даного завдання проведено проспективне когортне дослідження серед 650 жінок, котрі народжували вперше. Всі жінки, які мали інсулінорезистентність за моделлю НОМА у першому триместрі, були анкетовані через 6 місяців після пологів щодо якості їхнього життя та стану здоров’я після народження дитини за модифікованим опитувальником SF-36.

Виходячи з даних когортного дослідження, було розроблено спосіб ведення вагітності, який мав на меті профілактику акушерських ускладнень у жінок з інсулінорезистентністю. Першим компонентом програми була раціоналізація харчування. Її основними принципами були: структурований режим прийому; збалансованість вуглеводів, білків, жирів, мінералів та вітамінів, а також оптимізація їхніх джерел; адекватне водне навантаження7, 8. Жінкам були запропоновані таблиці розрахунку харчової цінності, приклади раціонів та набір рекомендованих меню, розроблених у співпраці з лікарями-дієтологами.

Перший компонент був підкріплений активізацією рухового режиму. Вагітним був рекомендований комплекс щоденних вправ, який враховував зміни в організмі жінки протягом гестації. Основою комплексу була щоденна 30-хвилинна ходьба (плавання, ходьба на лижах) та набір аеробних вправ, розроблених, спільно зі спеціалістами з лікувальної фізкультури. Жінкам були запропоновані таблиці розрахунку енергетичних втрат і приклади комплексних вправ. Для контролю виконання зазначених рекомендацій (як зовнішнього, так і самостійного) пацієнткам були запропоновані спеціально розроблені щоденники. Кожен щоденник складався з таблиць, у яких необхідно відмічати спожиті та втрачені калорії, отримані препарати, записувати самопочуття, надавати коментарі щодо прийнятності програми.

Одним із додаткових принципів рекомендованих заходів було залучення партнерів (чоловік, сестра, мати, подруга) для підтримки вагітної у чіткому дотриманні всіх рекомендацій програми. З партнерами проводився семінар, на якому викладалися не тільки основи їхньої ролі у виконанні профілактичної інтервенції, але й принципи дії у випадках появи тривожних симптомів із боку вагітної чи плода.

Медикаментозний компонент програми включав: препарат депротеїнізованого гемодеривату, що володіє інсуліноподібною дією, призначався за схемою: 2 таблетки 3 рази на добу протягом 15 днів з 24 по 36 тижні вагітності з 2-тижневими перервами (3 курси по 15 днів); препарати магнію, які підвищують чутливість тканин до інсуліну, — по 300 мг щоденно з 22 по 36 тиждень вагітності протягом 15 днів з перервою на два тижні (разом — 4 курси, які, починаючи з 24 тижня, чергувалися з гемодериватом); фолієва кислота (профілактика ендотеліальної дисфункції) — по 600 мг таблетованих форм щоденно з 12 по 16 тиждень вагітності (приблизний термін завершення формування плаценти).

Для проведення другого етапу (визначення ефективності програми) відібрано 70 жінок, які мали знижену чутливість до інсуліну. Після стратифікації за індексом маси тіла та інсулінемією їх було рандомізовано на дві групи по 35 вагітних. Одна з груп протягом вагітності брала участь у заходах, що були розроблені на основі даних когортного. Друга група не мала специфічних втручань, однак, проходила обстеження, ідентичні першій (ІІ група). Крім того, було сформовано групу контролю з 40 вагітних, які не мали інсулінорезистеності, але були зіставними з окресленими групами за основними параметрами (ІІІ група).

Комітетом з біоетики ВНМУ ім. М.І. Пирогова встановлено, що дане наукове дослідження не суперечило основним біоетичним нормам. Всі етапи дослідження проводилися на базі кафедри акушерства та гінекології №1 Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова; Центру планування сім’ї та репродукції людини, відділення патології вагітних Вінницької обласної клінічної лікарні ім. М.І. Пирогова; Вінницького обласного ендокринологічного диспансеру; акушерських стаціонарів центральних районних лікарень області.

Статистичний аналіз

Обробка даних виконувалася у статистичних пакетах «ОСА» та SPSS 13 (©SPSS Inc.). Усі отримані кількісні анамнестичні, клінічні, лабораторні та інструментальні дані оброблені методами варіаційної статистики. Для кожного кількісного параметра були визначені: середнє значення, середнє квадратичне відхилення (δ), помилка середнього, медіана, 95% довірчий інтервал; для якісних даних — частоти (%). Співвідношення шансів (СШ) розраховували як частку від ділення частоти виникнення випадків в обстежених групах. Для показників співвідношення шансів розраховували 95% довірчий інтервал (ДІ).

Результати дослідження

Частота інсулінорезистентності в когорті (650 осіб) склала 8% (52), що в цілому співпадає з даними про поширеність даного стану в популяції. При порівнянні перебігу вагітності встановлено, що серед жінок зі зниженою чутливістю до інсуліну частіше зустрічаються: патологічне збільшення маси тіла (СШ: 8,967; ДІ [4,89 — 16,5]), плацентарна дисфункція (СШ: 3,164; ДІ [1,59 — 6,27]), ЗВУР плода (СШ: 10,18; ДІ [3,6 — 28,6]), дистрес плода (СШ: 3,048; ДІ [1,66 — 5,58]), прееклампсії усіх ступенів важкості (відповідно СШ: 4,79 [1,64 — 14,00]; 2,58 [3,02 — 19,01]; 7,58 [3,02 — 19,01]), передчасне відшарування нормально розташованої плаценти (СШ: 24,8; ДІ [4,43 — 139,05]), гестаційний діабет (СШ: 4,79; ДІ [1,64 — 14,00]), передчасні пологи (СШ: 4,79; ДІ [1,6 — 14,0]), (p<0,05).

При порівнянні перебігу пологів встановлено, що серед жінок зі зниженою чутливістю до інсуліну частіше виникали первинна слабкість пологової діяльності (СШ: 2,59; ДІ [1,29 — 5,2]), дистрес плода (СШ: 7,00; ДІ [2,66 – 18,42]), інтранатальна загибель плода (СШ: 3,29; ДІ [1,36 — 7,97]), гіпотонічні (СШ: 3,29; ДІ [1,36 — 7,97]) та коагулопатичні кровотечі (СШ: 5,94; ДІ [1,06 — 33,23]), (p<0,05). Частота виконання кесарського розтину в експозиційній групі була значуще вища, ніж у контрольній (СШ:2,79; ДІ: [1,38 – 2,62]; p=0,03). Це може бути пояснено оперативними втручаннями в інтересах плода за наявності важких прееклампсій, дистресу чи ЗВУР плода, частота яких була вищою у жінок з інсулінорезистентністю, а також ургентними кесарськими розтинами за умов передчасного відшарування нормально розташованої плаценти.

При аналізі різних комбінацій компонентів метаболічного синдрому встановлено, що негативний вплив на вагітність і пологи спричиняється як самою інсулінорезистентністю, так і її комплексом з іншими компонентами метаболічного синдрому. Доведено, що наявність ізольованої інсулінорезистентності (без соматичної патології) збільшує шанси виникнення гестаційного діабету (СШ:29,5; ДІ [2,3– 371,2]; p<0,001) та передчасного відшарування нормально розташованої плаценти(СШ: 29,5; ДІ [2,3–371,2]; p=<0,001), а приєднання ожиріння додатково підвищує схильність до плацентарної недостатності (СШ:3,918; ДІ [2,15–15,3]; p=0,042) і ЗВУР плода (СШ:5,35; ДІ [1,8–28,2]; p=0,035), поєднання з гіпертензією є найбільш несприятливим фоном щодо виникнення післяпологових кровотеч (р<0,05).

Найпоширенішими скаргами жінок досліджуваної групи у післяпологовому періоді були: підсилений апетит; значний приріст маси тіла, спрага; частий головний біль; недостатня кількість грудного молока, стресове нетримання сечі. Відмічено погіршення якості різних сфер життя згідно опитувальника SF-36.

Під час другого етапу, що мав на меті оцінку ефективності запропонованої програми, проводилося порівняння антропометричних та лабораторних показників на різних термінах вагітності та частот виникнення ускладнень.

Напередодні пологів середня маса тіла представниць групи, що брала участь у програмі (І група), склала 81,01 ± 5,58 кг, у порівнянні з показником 87,12 ± 5,55 кг у групі спостереження (t=4,7; p=<0,001). Середній показник обводу стегон у І групі склав 104,97 ± 3,91 см, у ІІ групі – 108,34 ± 3,9 (t=3,65; p=<0,001). Загальний приріст маси тіла у ІІ групі склав 18,7 ± 2,82 кг, у І групі – 14,5 ± 2,94 кг (t=6,5; p=<0,001).

При порівнянні перебігу вагітностей та пологів встановлено значущі відмінності за такими станами: артеріальна гіпертензія вагітних (СШ: 0,175; ДІ [0,035 – 0,881], прееклампсія легкого ступеню (СШ: 0,282; ДІ [0,08 – 0,995], дистрес плода (СШ: 0,265; ДІ [0,51 – 0,815]), частота яких була меншою серед жінок, залучених до програми. Частота кесарського розтину (СШ: 0,234; ДІ [0,059 – 0,943]) та потреба новонароджених у інтенсивній терапії (СШ: 0,25; ДІ [0,078 – 0,80]), (p<0,01) були нижчими в І групі.

Підсумки

1. Під час вагітності на фоні інсулінорезистентності, яка зустрічається у 8 % жінок, що народжують вперше, відбувається підвищення частоти акушерських ускладнень, а саме: патологічного збільшення маси тіла (50,0 % проти 10,0 %), плацентарної дисфункції (25,0 % проти 9,5 %), ЗВУР плода (13,5 % проти 2,3 %), дистресу плода (36,5 % проти 15,9 %), прееклампсії середнього (15,4 % проти 2,3 %) та важкого ступенів (3,8 % проти 0,3 %), передчасного відшарування нормально розташованої плаценти (9,6 % проти 1,1 %), гестаційного діабету (7,7 % проти 0,3 %), первинної слабкості пологової діяльності (23,0 % проти 10,3 %), гіпотонічніх (13,5 % проти 4,5 %) та коагулопатичних кровотеч (3,8 % проти 0,6 %), (р<0,05).

2. У вагітних з інсулінорезистентністю як при наявності супутньої патології, так і без неї, різною мірою має місце підвищення частоти акушерських ускладнень. Показано, що інсулінорезистентні жінки без соматичних змін, мають шанси виникнення гестаційного діабету та передчасного відшарування нормально розташованої плаценти у 29,5 разів вищі, ніж відносно здорові вагітні. Шанси виникнення плацентарної недостатності у жінок з інсулінорезистентністю та надмірною масою тіла у 3,9 разів вищі, ніж у жінок з ожирінням та нормальною чутливістю до інсуліну, а ймовірність ЗВУР плода – вища у 5,28 разів. Поєднання гіпертензії, ожиріння та зниження чутливості тканин до інсуліну збільшує шанси виникнення післяпологових кровотеч, порівняно з соматично відповідним контингентом без інсулінорезистеності у 5 разів (р<0,05).

3. Встановлено, що у жінок з інсулінорезистентністю після народження дитини частіше, ніж у жінок з нормальною чутливістю до інсуліну, зустрічаються: інтенсивний приріст маси тіла (χ2=14,68; p<0,001), гіпертензивні стани (χ2=8,45; p<0,01), гіпогалактія (χ2=6,17; p<0,01), стресове нетримання сечі (χ2=5,68; p<0,01), що суттєво погіршує якість життя.

4. Комплекс лікувально-профілактичних заходів, що спрямовані на профілактику акушерських та перинатальних ускладнень, який складається з раціоналізації харчування, активізації рухового режиму, самоконтролю за допомогою щоденника, партнерської підтримки, виконання комплексу вправ Kegel та патогенетичної медикаментозної терапії (депротеїнізовані гемодеривати, препарати магнію, фолієва кислота) під час вагітності, сприяння грудному вигодовуванню (щонайменше протягом 3 місяців).

5. Запропоновані заходи покращують чутливість до інсуліну (індекс HOMA: 3,10 ± 1,01 проти 3,90 ± 1,82) під час вагітності, запобігають надлишковому приросту маси тіла (14,5 ± 2,94 проти 18,7 ± 2,82 кг), зменшують абсолютний ризик виникнення артеріальної гіпертензії вагітних на 20 %, прееклампсії легкого ступеню на 20 %, дистресу плода на 22 %; операцій кесарського розтину на 25 %, потреби в інтенсивній терапії новонароджених на 20 %, а також покращують якість життя у післяпологовому періоді (р<0,05).

Практичні рекомендації

Визначення інсулінорезистентності на ранніх термінах вагітності слід проводити серед усіх жінок, що мають обтяжений спадковий анамнез щодо цукрового діабету, ожиріння, гіпертонічних розладів та патології серцево-судинної системи; обтяжений власний анамнез щодо порушень менструального циклу, непліддя, склерополікистозу яєчників, інших гормональних порушень; надлишкову вагу, гіпертензію, порушення толерантності до глюкози, тромбофілію.

Профілактичні рекомендації із ведення вагітності. Основними принципами харчування є частий прийом їжі малими порціями (до 6 разів на добу, останній раз за 1,5 години до сну) загальним калоражем 30-35 кКал на 1 кг маси тіла. Основою раціону (50% — 60% харчової цінності) мають бути складні вуглеводи зі зниженим глікемічним індексом; загальна кількість жирів не має перевищувати 30% від загального калоражу, сатурованих жирів – 10%. Кількість білків тваринного та рослинного походження має складати не менше 70-80 г на добу. Рекомендується включати до раціону вагітних продукти багаті на клітковину; вживати не менше 2 л рідини на добу. Жінкам слід запропонувати таблиці розрахунку харчової цінності, приклади раціонів та набір рекомендованих меню, розроблених із дієтологами.

Вагітним рекомендовано щоденний руховий комплекс, який складається з 30-хвилинної ходьби (плавання, ходьба на лижах) та набору аеробних вправ, розроблених за участю спеціалістів ЛФК. Фізичні навантаження мають бути еквівалентні за енергетичними витратами не менше ніж 100 кКал (водночас не більше 200 кКал).

Необхідно пояснити всім жінкам важливість ведення щоденника, у якому слід відмічати спожиті та втрачені за добу калорії, отримані препарати, самопочуття, різні аспекти прийняття програми, коментарі, а також необхідність підтримки партнера (чоловік, сестра, мати, подруга) для максимального виконання всіх рекомендацій. Із обраним партнером слід провести спеціальний курс — інструктаж з приводу майбутніх обов’язків.

Препарати депротеїнізованих гемодериватів призначаються за схемою: 2 таблетки 3 рази на добу протягом 15 днів із перервою на два тижні з 24 по 36 тижні вагітності (3 курси по 15 днів). Препарати магнію (лактат, цитрат) рекомендується за схемою: 300 мг щоденно протягом 15 днів з перервою на два тижні з 16 по 36 тиждень вагітності (разом — 4 курси, які, починаючи з 24 тижня, чергуються з гемодериватами). Схема прийому фолієвої кислоти — 600 мг таблетованої форми щоденно з 12 по 16 тиждень вагітності.

Профілактичні рекомендації із ведення пологів. Необіхдно мати високу клінічну настороженість щодо виникнення первинної слабкості пологової діяльності, передчасного відшарування нормально розташованої плаценти, післяпологових кровотеч.

Рекомендації до ведення післяпологового періоду. Слід пояснити жінці важливість сприяння лактації, щонайменше протягом 3 місяців; проведення комплексу вправ Kegel з третього триместру; після припинення лактації — раціоналізації харчування, активізації рухового режиму, партнерської підтримки; контроль артеріального тиску; проведення моніторингу показників обміну вуглеводів (тест толерантності до глюкози вперше через 6-8 тижнів), ліпідів та інсуліну один раз на півріччя; один раз на рік — консультація гінеколога-ендокринолога. Зберігати високу клінічну настороженість щодо розвитку метаболічного синдрому.

Література

1. Макацария А.Д., Пшеничникова Е.Б., Пшеничникова Т.Б., Бицадзе В.О. Метаболический синдром и тромбофилия в акушерстве гинекологии.–Медицинское информагенство.-Москва, 2006. – 476с.

2. Манухин И.Б., Геворкян М.А., Чагай Н.Б. Ановуляция и инсулинорезистентность.- «ГЭОТАР-Медиа».-Москва, 2006.– 415 с.

3. Мулярчик О.В., Забаровская З.Б., Тишковская О.В. Этиопатогенетические аспекты изменений углеводного обмена при физиологически протекающей беременности и гестационном сахарном диабете// БМЖ.- 2002.-№2.- c.19 – 23.

4. Шестакова М.В., Брескина О.Ю. Инсулинорезистентность: патофизиология, клинические проявления, подходы к лечению // Consilium medicum.- 2002.- Т. 4.- № 10.-c.523-527.

5. Pouta A, Hartikainen AL, Sovio U, Gissler M and others. Manifestations of metabolic syndrome after hypertensive pregnancy//Hypertension. – 2004. –43(4). – pp. 825-31.

6. Sivan E., Homko C., Whittaker G., Reece E. A., Chen X., Boden G. Free Fatty Acids and Insulin Resistance during Pregnancy//The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. – 1998. – Vol. 93. –№7. – pp. 2338-2342.

7. Профілактичні заходи при веденні вагітності, пологів та післяпологового періоду в жінок з інсулінорезистентністю: Інформаційний лист/ ВНМУ ім. М.І. Пирогова, НМАПО ім. П.Л. Шупика. – №93. – Київ, 2008. – 4 с.

8. Пат. на корисну модель №35061, Україна, МПК А61К31/00; Спосіб ведення вагітності, пологів та післяпологового періоду у жінок з інсулінорезистентністю/В.І. Ошовський: Пат. №35061, Україна, МПК А61К31/00.– Заявл. 15.05.2008; Опубл. 26.08.2008, Бюл. №16, 2008 р.

Оставьте комментарий