Учебный центр

Пренатальный скрининг в первом и втором триместре беременности

Добавлено Сентябрь 9, 2013 | Рубрика : Учебный центр | 4 комментария

Заведующий отделением пренатальной диагностики КГЦРПМ Мельник Ю.Н.

Главный внештатный консультант с пренатальной диагностики ДОЗ г. Киева

Социально-экономический прогресс человечества повлек за собой принципиальное изменение социального, а затем и репродуктивного поведения человека. В последние сто лет все реже встречаются многодетные семьи. Как правило, в течение репродуктивного периода в жизни женщины только одна или две беременности заканчиваются родами. При этом достаточно часто беременность наступает после 30 лет.  В связи с этим возникает тенденция к сохранению часто единственной беременности любой ценой и любыми методами. В настоящее время эта беременность нередко наступает

после применения различных вспомогательных репродуктивных технологий (стимуляция овуляции, ЭКО и др.), что создает дополнительные условия для сохранения в популяции предрасположенности к наследственным и врожденным заболеваниям. В том числе это может быть результатом сохранения маложизнеспособных плодов (например, при переводе беременных в режим «на сохранение»). При естественном процессе беременности часть возникших мутационных нарушений отсеиваются за счет выкидышей; а при искусственном поддержании такой беременности происходит также и сохранение отрицательного фактора (который и вызывает то самое естественное отторжение). Предполагается, что за счет этого в развитых странах растет так называемый генетический груз. Второй причиной роста генетического груза является развитие медицины, которое позволяет дойти до репродуктивного возраста и использовать репродуктивную функцию лицам, имеющим значительные врожденные генетические аномалииили заболевания. Эти заболевания ранее были препятствием к передаче дефектного генетического материала следующим поколениям, однако современная медицина во многих случаях способна преодолеть это препятствие.

В новых условиях проблема наследственной и врожденной патологии, прежде всего врожденных пороков развития и хромосомных болезней, является чрезвычайно актуальной. За последнее десятилетие она приобрела серьезную медицинскую и социально-экономическую значимость. Длительное и сложное лечение больных с врожденной патологией развития, необходимая медико-педагогическая коррекция дефектов, а также социальная адаптация и помощь детям-инвалидам требуют значительного времени, финансовых и материально-технических ресурсов.

Вероятность рождения ребенка с хромосомной болезнью невелика, т.к. от 40 до 70 процентов выкидышей в первом триместре беременности происходит из-за хромосомной патологии плода.

Согласно данным ВОЗ, врожденные патологии новорожденных не имеют тенденции к снижению, а постоянно находятся на одном и том же уровне — приблизительно 5%. На 1000 новорожденных хромосомные болезни встречаются у 4-7 детей: синдром Дауна — 1 на 700 родов, синдром Эдвардса — 1 на 7 000 — 8 000 родов, дефект нервной трубки – 0,5 – 6 на 1000 родов.

По официальной статистике с синдромом Дауна ежегодно рождается в Украине более 420 детей; 85 % родителей отказываются от детей с синдромом Дауна в роддоме. Благодаря пренатальной диагностике, частота рождения детей с синдромом Дауна уменьшилась до 1 к 1100. Причина возникновения синдрома Дауна – случайное нерасхождение 21-й пары хромосом в процессе мейоза. Именно по причине случайных ошибок иногда у совершенно здоровых родителей рождаются дети с врожденной патологией.

Пренатальная диагностика является наиболее действенной мерой эффективного выявления хромосомной патологии на всех стадиях внутриутробного развития, снижения количества врожденных пороков развития плода, детской смертности и инвалидности.

Пренатальная (дородовая) диагностика оценивает риска развития хромосомных аномалий плода: трисомии 21 (синдром Дауна), трисомии 18 (синдром Эдвардса), трисомии 13 (синдром Патау), наличия дефекта нервной трубки (ДНТ).

При наличии у плода патологии родители при помощи врача-консультанта имеют возможность соотнести возможности современной медицины и свои собственные в плане реабилитации ребёнка. В результате семья принимает решение о продолжении вынашивания или о прерывании беременности.

В Украине проведение пренатального скрининга с целью оценки риска хромосомных аномалий плода рекомендовано Приказом МОЗ Украины № 417 от 15.07.2011 г. «Про організацію амбулаторної акушерсько-гінекологічної допомоги в Україні».

Согласно рекомендациям Европейской ассоциации перинатальной медицины, существует 5 видов пренатального скрининга: ультразвуковой, биохимический, цитогенетический, молекулярный, иммунологический. Комбинированный скрининг сочетает ультразвуковой (УЗ) и биохимический скрининг маркерных белков у беременной, каждый из которых, с определенной вероятностью, может выявить признаки хромосомной патологии плода.
Скрининг беременных состоит из двух этапов: на первом для тестирования выбирают достаточно быстрое исследование (УЗИ плода и определения концентраций биохимических маркеров в крови беременной), которое можно использовать для массового применения. С помощью скрининговых исследований формируется группа беременных высокого риска хромосомных аномалий у плода, у которых проводят второй этап – верифицирующее лабораторные исследования, подтверждающие или опровергающие диагноз соответствующего заболевания плода.
Скрининговые исследования предлагают беременным, у которых нет причин для проведения специфического исследования (определение кариотипа плода). То есть, пренатальный скрининг — не диагностика, поскольку проводится среди беременных с потенциально здоровыми плодами.
При внедрении скрининговых программ, в том числе и среди беременных, придерживаются следующих условий:

Заболевание, проявляющееся с помощью скрининговой программы, должно четко выделяться (с-м Дауна, с-м Едвардса, ВПР);
— Распространенность заболеваний должна быть достаточно высокой;
— Ранний диагноз и профилактические мероприятия дают хороший результат;
— Скрининговые исследования должны выявлять высокий процент беременных с хромосомной паталогией плода (высокая чувствительность анализа), для с -ма Дауна при правильном проведении чувствительность составляет 80-90%, для другой хромосомной патологии ХП — до 96%.
— Тесты, используемые для скрининга, должны давать незначительное количество ложноположительных результатов (в пределах 5%);

— Проведение скрининга должно стоить дешевле, чем лечение и содержание больного с с-м Дауна или другой хромосомной патологией ;
— Для каждого теста определяются и периодически проверяются специфичность и чувствительность.

Скрининг беременных является комплексной системой, которая включает в себя не только проведение определенных тестов и обследований, но и предоставление семье беременной женщины адекватной информации о заболевании, на поиск которого направлен данный скрининговый тест, а при выявлении заболевания у плода — о современных возможностях его лечения или прерывания беременности. При планировании скрининга нужно разрабатывать методику предварительного и после тестового консультирования, поскольку беременная должна быть информирована о процедуре скрининга (особенно — информативных сроков прохождения) и его цели. Но любой скрининг имеет определенные ограничения. Например, отрицательный результат скринингового теста не дает гарантии отсутствия заболевания у плода, как и положительный результат теста не свидетельствует о его наличии, о чем беременной также должно быть известно [К. Николаидес, 2007].

Известно, что риск трисомии хромосом 13, 16, 18 и 21 увеличивается с возрастом матери. Возраст матери влияет на шансы зачатия ребёнка с синдромом Дауна. Если матери от 20 до 24 лет, вероятность этого 1 к 1562, до 30 лет — 1 к 1000, от 35 до 39 лет — 1 к 214, а в возрасте старше 45, вероятность 1 к 19. Хоть вероятность и увеличивается с возрастом матери, 80 % детей с данным синдромом рождаются у женщин в возрасте до 35 лет. Это объясняется более высокой рождаемостью в данной возрастной группе. По последним данным отцовский возраст, особенно если старше 42 лет, также увеличивает риск синдрома.

Современные исследования (по состоянию на 2008 год) показали, что синдром Дауна обусловлен также случайными событиями в процессе формирования половых клеток и/или беременности. Поведение родителей и факторы окружающей среды на это никак не влияют.

Синдром Э́двардса ( трисомии 18) — хромосомное заболевание, характеризуется комплексом множественных пороков развития и трисомией 18 хромосомы. Описан в 1960 году Джоном Эдвардсом (John H. Edwards). Популяционная частота даного синдрома примерно 1:8000. Следует отметить, что дети с трисомией 18 чаще рождаются у пожилых матерей и взаимосвязь с возрастом матери менее выражена, чем в случаях трисомии хромосомы 21 и 13. Для женщин старше 45 лет риск родить больного ребёнка составляет 0,7 %, при этом девочки с синдромом Эдвардса рождаются в три раза чаще мальчиков. Причиной заболевания является наличие дополнительной 18-й хромосомы (трех вместо двух в норме для диплоидного набора) в кариотипе зиготы. Лишняя хромосома обычно появляется до оплодотворения. У человека нормальные половые клетки — гаметы — содержат по 23 хромосомы (гаплоидный набор) и, сливаясь, они дают кариотип зиготы — 46 хромосом. К появлению лишней хромосомы у гамет обычно приводит не расхождение хромосом при мейотическом делении, вследствие чего в половой клетке оказывается 24 хромосомы. В случае, если такая клетка встретит при оплодотворении гамету от противоположного пола, они образуют зиготу с трисомией. Продолжительность жизни детей с синдромом Эдвардса невелика: 60 % детей умирают в возрасте до 3 мес, до года доживает лишь 5-10 %. Основной причиной смерти служат остановка дыхания и нарушения работы сердца.

Проведение инвазивной пренатальной диагностики женщинам старше 35 лет и сегодня остается актуальным. Но такой подход исключает около 85% беременных моложе 35 лет, которые рожают большинство анеуплоидных плодов. В связи с этим исследование PRISCA рекомендуется проводить всем беременным и вне зависимости от возраста, так как, во-первых, риск рождения детей с синдромом Дауна не зависит от состояния здоровья родителей, их образа жизни, наличия здоровых детей; во вторых, несмотря на то, что риск рождения детей с генетической патологией увеличивается с возрастом матери, все же, по данным статистики, 80% детей с синдромом Дауна рождаются у женщин до 30 лет, поскольку молодые женщины в целом рожают гораздо больше.
В 80-х годах прошлого века были определены вещества плодового или плацентарного происхождения, концентрация которых в сыворотке крови беременной отличается в случае определенной хромосомной патологии плода по сравнению с беременностю нормальным плодом (биохимические маркеры). Концентрация каждого биохимического маркера зависит от срока беременности, состояния плода, акушерской ситуации. Для определения степени отклонения показателя используют отношение полученной концентрации маркера у конкретной женщины к медиане его концентрации в том же сроке беременных с нормальным течением беременности. Для каждой популяции устанавливают региональные медианы, которые периодически проверяют и корректируют. Кратность медианы подается в МоМ (Multiples of median). Условно нормальными считают значение МоМ, для каждого маркера, от 0,5 до 2,0. Отклонение МоМ являются информативными для формирования группы высокого риска ХП плода, но установленные влияния некоторых факторов на уровни маркерных белков в плазме крови невозможно учесть без применения компьютерных программ. Сегодня разработаны и используются программы оценки пренатального риска, эффективность которых достигает 90% -95%.

Следует отметить, что проведение комбинированного скрининга возможно только при условии скоординированных действий всех звеньев, участвующих в нем. Общая схема алгоритма комбинированного скрининга беременных представлена ​​на рис.

image

При большом количестве существующих подходов к проведению скрининга беременных, распространенным является комбинированный (ультразвуковой и биохимический) скрининг I и II триместров беременности с расчетом риска программой Prisca. PRISCA (Prenatal Risk Calculation – расчёт риска врожденных аномалий) – это компьютерная программа, которая на основании показателей биохимических маркеров и других данных о беременной оценивает индивидуальную вероятность хромосомных болезней или других врожденных аномалий плода.

Пренатальный скрининг включает в себя два основных исследования – ультразвуковой скрининг и биохимический скрининг, а также расчет индивидуального риска, с учетом возраста, веса, расы, курения, срока беременности, количества плодов, диабета, ЭКО и др., для каждого из указанных показателей разработаны свои нормативные значение. Следует, прежде всего, учесть качество представленных данных и их достоверность, принципиальным является и квалифицированное скрининговое УЗ иследование.

Основой грамотного пренатального скрининга является полная информация о пациентке, максимально точное установление срока беременности, точное определение биохимических маркеров и профессиональный анализ данных скрининга. Точное определение срока беременности – ключевой момент пренатального скрининга.

Срок беременности определяют по:

1) данным ультразвукового исследования (в первом триместре — по копчико – теменному размеру (КТР) плода; во втором триместре – по бипариетальному размеру (БПР) плода);

2) дате последней менструации;

3) дате зачатия.

Факторы, влияющие на расчет риска трисомий: возраст беременной; гестационный возраст: КТР — как наиболее информативный УЗИ маркер в первом триместре (точный срок по УЗИ повышает чуствительность на 5-10%), вес — концентрация сывороточных маркеров снижается с увеличением веса.

Необходимо помнить о том, что любой скрининговый тест, проведенный в общей популяции, может принести больше вреда, чем пользы для обследуемых лиц, если он проведен не качественно. Одним из примеров правильного подхода к пренатальному скринингу есть расчет индивидуального комбинированого риска в лаборатории Синэво.

Биохимический скрининг в лаборатории проводится на оборудовании компании SIEMENS – автоматическом анализаторе Immulite 2000 XPi методом иммунохемилюминесции. Чуствительность и специфичность метода – 95%, что соотвествует общепринятым условиям качественно проведенного скрининга.

Количественная оценка результатов исследований в лаборатории Синэво
производится с использованием автоматизированной программы PRISCA 5,0 («TYPOLOG Software», Германия)

Чувствительность расчета риска с помощью программы Приска до 95%, ложно-положительные результаты и ложно-отрицательные результаты – по 5%

Сравнение чувствительности различных видов скрининга (Kypros H.Nicolaides, 2011)

clip_image003

Таким образом, на основе базового риска (возраста беременной и срока гестации), показателей биохимических маркеров и корректирующих факторов с помощью компьютерной программы рассчитывают индивидуальный риск ХП плода для каждой беременной он может быть низким (≤ 1:1000), средним (от 1 : 999 — до предела группы высокого риска) и высоким (в разных программах устанавливают различные границы, например 1:250, 1:300, 1:380). Высокий рассчитанный риск является основанием для проведения инвазивной пренатальной диагностики.

clip_image004

Эффективное формирование группы риска позволяет определить хромосомный набор плода у беременных с высоким риском и избежать вмешательств в организм беременной в случаях, когда риск ниже границы, принятой для группы высокого риска, даже при высоком возрастном риске.

Известно, что диапазон сроков беременности позволяет провести информативные скрининговые исследования, является ограниченным. Информативными сроками беременности для комбинированного скрининга в I триместре считают 11(+1) — 13 (+6) недель, хотя проведение биохимического скрининга допустимо с 10 недель 0 дней гестации, когда размер воротникового пространства (ТВП) для расчета риска хромосомной патологии еще не используют.
Преимущества ультразвукового сканирования плода в указанные сроки заключаются в подтверждении того, что плод живой, установлении точного срока беременности по копчиково-теменному размеру (КТР) плода, ранней диагностике значительных ВПР плода, детекции многоплодной беременности, измерении ТВП и костей носа плода (ультразвуковых маркеров хромосомной патологии).

Преимуществами скрининга в I триместре являются ранние сроки проведения при высоком уровне выявления патологии: чувствительность определения до 90%, при этом ложно-положительные и ложно- отрицательные результаты составляют по 5%.

Как уже отмечалось, средним считается риск от 1:999 до предела группы риска (1:250). Большинство случаев ХП плода. которые по разным причинам не вошли в группу высокого риска, будут находиться в этой группе среднего риска, поэтому целесообразно назначать таким беременным комбинированный скрининг II триместра беременности и УЗИ экспертного уровня.

Пренатальный скрининг II триместра беременности проводится с 14 недели 0 дней по 21 неделю 6 дней беременности (при БПР плода от 26 до 52 мм). Если принять во внимание срок гестации, при котором возможно проведение инвазивной ПД и прерывания беременности, в случае выявленной ХП плода до 22 недель, скрининг необходимо проводить до 20 недели беременности. Наиболее информативным для скрининга II триместра беременности считают период 16 -18 недель в связи с высокой информативность данных УЗИ в этом сроке беременности.

(Комбінований скринінг на хромосомну патологію плода у першому та другому триместрах вагітності : метод. рекомендації / [Бадюк В.М., Білько Н.М., Мельник Ю.М., Гузенко Г.М.]; ГУОЗ м.Києва; НУ „Києво — Могилянська академія“ — К: РВВ УВМА, 2009 р ).

Следует особо отметить, что наличие высокого риска не означает наличие порока у плода, а лишь требует более пристального внимания и дополнительных консультаций и обследований и чем больше информации используется при расчете риска, тем более точным будет результат.

Программа PRISCA на основании данных исследования биохимических маркеров, данных УЗИ, данных о беременной рассчитывает вероятность возникновения во время данной беременности пороков развития плода. Например, риск 1:400 показывает, что, согласно статистическим данным, у одной из 400 беременных женщин с аналогичными значениями показателей рождается ребенок с соответствующим пороком развития. Результат можно сравнить с предоставляемым программой средним риском для женщин данной возрастной группы. Врач должен информировать пациентку, что положительный результат пренатального скрининга не свидетельствует о наличии у ребенка какого-либо отклонения. Тест является скрининговым, а не диагностическим: исследования с использованием программы PRISCA только помогает выявить беременных с высокой степенью риска развития хромосомных аномалий плода. Если результаты исследования PRISCA указывают на увеличенный риск хромосомного заболевания плода, пациентка направляется на медико-генетическую консультацию и ей рекомендуется провести дополнительное инвазивное исследование (амниоцентез, биопсию ворсин хориона, исследование околоплодных вод методом FISH) с последующим определением кариотипа плода и установлением диагноза.

Кроме того, необходимо помнить, что изменение показателей биохимических маркеров первого и второго триместра беременности происходит не только при хромосомной патологии плода, но и при различной акушерской патологии. Так, например, снижение PAPP-A связано с неблагоприятным исходом беременности: гибель плода, гипотрофия плода, ЗВУР, преждевременное прерывание беременности, гипертензия беременных, преэклампсия; а снижение показателя свободный β-ХГЧ наблюдается также при анэнцефалии, хронической гипоксии плода / хронической недостаточности плаценты угрозе прерывания беременности,
внематочной беременности.

Подводя итоги, следует отметить преимущества пренатального скрининга трисомий. Это, в первую очередь, не инвазивная методика, что гарантирует отсутствие осложнений как для будущей мамы, так и для плода. Пренатальный скрининг трисомий благодаря простоте применения, неинвазивности и ценовой доступности пригоден для массового использования. Высокая точность скрининга (чувствительность до 90%) позволяет достоверно точно выявить беременных с риском развития патологии плода, которым необходима последующая инвазивная диагностика.

Родители, ожидающие появление малыша, представляют его только здоровым. К сожалению, предвидеть рождение ребенка с хромосомной патологией до беременности в большинстве случаев невозможно, так как это не всегда зависит от состояния здоровья его родителей. В большинстве случаев генетические проблемы являются новыми и неожиданными для семьи, а риск рождения ребенка, например, с синдромом Дауна, существует для каждой женщины в любом возрасте.  Правильные действия, произведенные в наиболее информативные сроки беременности, позволяют уменьшить тревогу за состояние здоровья малыша, определить проблему при ее наличии и сделать все возможное для появления на свет здорового ребенка.

Комментарии

  • Юлия

    Март 28, 2017 at 3:20 пп

    Здравствуйте,подскажите стоимость комбинированного скрининга в 1 триместре беременности?

    • Администратор

      Март 28, 2017 at 4:16 пп

      Добрый день, Юлия.

      На данный момент УЗИ, забор крови, анализ биохимических параметров и расчет риска программой Astraja стоят 1050 гривен.

      Раздел «Цены» на сайте Униклиники содержит актуальную информацию по всем услугам.
      Кроме того, Вы всегда можете уточнить любую информацию, перезвонив по телефону (068) 046 44 44 или (044) 379 19 11

      Спасибо за понимание,

      с уважением, Администрация

  • Анастасия

    Январь 23, 2017 at 12:22 пп

    Здравствуйте. Странно что вы в статье рекомендуете делать скрининг в лабаратории Синево ,а не у вас.Вот записана к вам на скрининг, но после прочтения статьи возникли сомнения, действительно может в синево нужно обращаться.

    • Администратор

      Январь 23, 2017 at 4:35 пп

      Здравствуйте, Анастасия.
      Медицинский центр «Униклиника» с момента своего открытия 5 августа 2013 года никогда не пользовался услугами указанной Вами лаборатории.
      Мы используем самую современную программу расчета рисков, сертифицированную Фондом медицины плода — «Astraia».
      Статья, которую Вы прочитали, размещена в разделе для специалистов, написана в рамках кандидатской диссертации Мельника Ю.Н. и является частью научного исследования, проведенного до открытия «Униклиники».

      Потому Ваш вывод, о том, что мы проводим расчет риска в указанной Вами лаборатории ошибочен.

      С уважением, администрация «Униклиники»

Оставьте комментарий