Учебный центр

Фето-фетальний трансфузійний синдром: етіопатогенез, діагностика, лікування та розродження

Добавлено Сентябрь 10, 2013 | Рубрика : Учебный центр | 0 Комментариев

Ошовський Віктор Іванович,

Ошовська Інна Олександрівна

Вступ

Багатоплідність у жінок європейської популяції зустрічається з частотою 1% від загальної кількості вагітностей. Така вагітність може розвиватися в результаті овуляції і запліднення декількох яйцеклітин (полізиготна багатоплідна). У даному випадку плоди не є генетично ідентичними. Окрім того, багатопліддя може виникати і в результаті ділення однієї заплідненої яйцеклітини. У цьому випадку плоди є однаковими за генотипом (монозиготна багатоплідна вагітність).

При розділенні заплідненої яйцеклітини протягом перших трьох діб поділу кожен ембріон матиме свій амніотичний мішок та власну плаценту (діхоріальна діамніотична двійня). При відокремленні на стадії бластоцисти (4-8 день) кожен плід матиме власний амніотичний мішок, але єдину на двох плаценту, в якій існуватимуть анастомози між судинами систем плацентарної гемоциркуляції обох плодів (монохоріальна двійня) [1].

У 30% випадків при монохоріальній двійні внаслідок нерівномірного розподілу крові між плодами через артеріо-венозні анастомози виникає фето-фетальний трансфузійний синдром (ФФТС). В результаті один плід стає донором крові, інший – реципієнтом. Дане ускладнення характеризується високою перинатальною смертністю і захворюваністю. При відсутності адекватного лікування у 80% випадків ФФТС обумовлює загибель плодів.

Патогенез та стадії ФФТС

Судинні анастомози плаценти при монохоріальній двійні бувають двох типів:

а) поверхневі (на хоріальній пластинці): артеріо-артеріальні, вено-венозні, артеріо-венозні. Вони з’єднують дві системи гемоциркуляції і функціонують у двох напрямках.

б) глибокі: в котиледон поступає артеріальна кров від одного плода, а венозний дренаж здійснюється через систему гемоциркуляції другого.

Виділяють 5 стадій ФФТС [2]:

  • I cтадія: багатоводдя реципієнта в поєднанні з оліго/ангідрамніоном донора.
  • II cтадія: подальше прогресування захворювання відображається у відсутності ехотіні сечового міхура донора при УЗД.
  • III cтадія: серцево-судинні порушення обох плодів, що проявляється патологічними показниками доплерографії артерій пуповини та венозного протоку.
  • IV cтадія: водянка плода-реципієнта.
  • V cтадія: внутрішньоутробна загибель одного або обох плодів.

Таким чином, при ФФТС між плодами існує загальне коло кровообігу. Внаслідок градієнту тиску один із плодів стає донором, а інший реципієнтом. Численні поверхневі анастомози компенсують перерозподіл крові і відіграють при ФФТС захисну роль.
У реципієнта внаслідок перевантаження кола кровообігу розвивається багатоводдя, гіперволемія, кардіомегалія, трикуспідальна регургітація, а в деяких випадках — обструкція легеневого стовбура. Плід-реципієнт страждає від гіперволемії, близнюк-донор — від гіповолемії. Дана ситуація поступово призводить до погіршення стану обох плодів.

У плазмі та амніотичній рідині реципієнта відбувається багаторазове збільшення концентрації передсердного натрійуретичного пептиду (ПНУП), мозкового натрійуретичного пептиду (МНУП) та концентрації ендотеліну-1 [3]. Гіповолемія донора у зв’язку з перерозподілом крові по анастомозах до реципієнта призводить до надмірної експресії реніну. Mahieu-Caputo та ін. (2000) відмічають збільшення секреції реніну в донора та відповідне зменшення його синтезу в реципієнта [4]. Стимуляція ренін-ангіотензиновой системи призводить до перетворення ангіотензину-I в ангіотензин- II. Триразове підвищення концентрації вазопресину в крові донора знижує утворення сечі майже в 4 рази у порівнянні з нормою і викликає поглиблення гіпоосмолярності, що веде до втрати рідини через плаценту [5]. Таким чином, експресія реніну в нирках реципієнта є мінімальною або навіть нульовою, що веде до масивних геморагічних інфарктів та блокування виділення вазопресину з подальшими поліурією, гемоконцентрацією, утриманням електролітів та білків плазми. Від донора реципієнт отримує надлишковий ренін, ангіотензин-II та вазопресин через плацентарні анастомози, що пояснює наростання в нього гіперволемії та гіпертензії [6]. Поглибленню гіперволемії у реципієнта сприяє й підвищення осмолярності з подальшою масивною втратою рідини через плаценту.

Плацентарні фактори, такі як плацентарний фактор росту, судинний ендотеліальний фактор росту-1, розчинний ендоглін також мають особливості синтезу при ФФТС. Kusanovic та ін. у 2008 році відмітили підвищення концентрації розчинного ендогліну та судинного ендотеліального фактору росту-1 у поєднанні зі зниженням вмісту плацентарного фактору росту в материнській плазмі за даної патології [7].

Діагностика

Діагноз ФФТС у більшості випадків можливо встановити у ІІ триместрі, хоча навіть при першому скринінговому УЗД в ранніх термінах можна виділити вагітних групи ризику щодо ФФТС у випадку виявлення таких ознак:

1) монохоріальна вагітність,

2) збільшення комірцевого простору більше 3 мм у терміні 10-14 тижнів,

3) відмінність значень КТР плодів,

4) утворення характерних складок амніотичної мембрани, як правило, починаючи з терміну 11-14 тижнів, що пов’язано з різним об’ємом навколоплідних вод в амніотичних мішках (найбільш рання ехографічна ознака ФФТС),

5) щільне прилягання одного з плодів до стінок матки (ознака «stuck twin»).

Визначення хоріальності відіграє велике значення в своєчасній діагностиці можливих ускладнень багатоплідної вагітності [8].

Порада фахівцям:

монохоріальний тип гестації підтверджують: наявність однієї плаценти, однакова стать плодів, тонка амніотична перетинка та відсутність лямбдоподібної форми цієї перетинки у місці прикріплення до плаценти.

Після 14-17 тижнів вагітності ознаки ФФТС стають виразнішими. Такі ознаки дозволяють відкинути сумніви щодо діагнозу:

1) монохоріальність, ідентична стать плодів, тонка амніотична перетинка, відсутність лямбдоподібної форми перетинки в місці її прикріплення до плаценти. Утворення складок амніотичної перетинки (дана ознака найкраще визначається з 14-17 тижнів, але при ретельному огляді можлива візуалізація з 11 тижнів).

2) різниця між кількістю навколоплідних вод: багатоводдя в одного плода (глибина найбільшої кишені вод до 20 тижнів — понад 60 мм, від 20 до 22 тижнів — понад 80 мм, від 23 до 25 тижнів – понад 120 мм); маловоддя в другого плода – глибина найбільшої кишені вод менше 20 мм;

3) відмінність розмірів сечових міхурів плодів: малі розміри або відсутність ехотіні сечового міхура в плода з маловоддям (донор) і великі розміри міхура в плода з багатоводдям ( реципієнт);

4) різниця маси плодів понад 20% (ознака спостерігається в 72 % випадків);

5) тісне прилягання плода-донора до стінки матки – ознака «stuck twin» (спостерігається в 92%). У випадку тісного прилягання одного з плодів до стінки матки необхідно провести диференціальну діагностику між ФФТС і моноамніотичною вагітністю, оскільки в плода-донора у зв’язку з маловоддям амніотична перетинка чітко не візуалізується. Для цього оцінюють рухову активність плода. При ФФТС — рухи різко обмежені.

6) Водянка плода-реципієнта внаслідок перевантаження об’ємом крові (підшкірний набряк понад 5 мм, плевральний випіт, перикардіальний випіт, кардіомегалія, трикуспідальна регургітація, гіпертрофія шлуночків, обструкція вихідного тракту правого шлуночка, асцит);

7) затримка розвитку плода-донора (слід відмітити, що різниця в концентрації гемоглобіну понад 24 г/л у плодовій крові при кордоцентезі має чутливість 50% і специфічність 100% для встановлення діагнозу ФФТС. Ці критерії можна застосовувати для диференціальної діагностики між істинним ФФТС та звичайною затримкою внутрішньоутробного розвитку одного з близнюків [9].

Лікування ФФТС

За відсутності лікування смертність плодів при ФФТС складає 80-100%. У випадку виникнення ознак ФФТС до 25 тижнів, прогноз для виживання близнюків є найменш сприятливим. Після встановлення остаточного діагнозу проводиться ретельний фетальний моніторинг з доплерометричним та ехокардіографічним контролем. Відмінність систолодіастолічного співвідношення в артеріях пуповин плодів при ФФТС перевищує 0,4. Несприятливою прогностистичною ознакою є поява нульового чи реверсного кровотоку в артеріях пуповини донора та аномальний венозний кровотік у плода-реципієнта.

Серед методів лікування ФФТС виділяють: фетоскопічну лазерну коагуляцію судинних анастомозів (ФЛКСА), серійний амніодренаж, септостомію, селективну евтаназію плода.

Ідеальним з точки зору патогенезу більшістю спеціалістів визнано фетоскопічну лазерну коагуляцію судинних анастомозів. Виживаність хоча б одного з плодів після даної операції в провідних центрах складає 73-90,5% і дуже відрізняється між закладами в залежності від діаметра інструментів та досвіду оператора [10]. Після публікації у New England Journal of Medicine (2004) результатів рандомізованого проспективного дослідження Національного інституту здоров’я (NIH), в якому продемонстровано переваги ФЛКСА над амніодренажем, фетоскопічна коагуляція стала стандартом лікування ФФТС.

Yamamoto та ін. (2007) описують понад 1300 випадків внутрішньоутробної лазерної хірургії у різних центрах [11]. Середня виживаність при народженні після лазерної коагуляції анастомозів складає 66% (1894 на 2869). Ураження центральної нервової системи між першим та и шостим місяцями життя близько 2-7%. Частота переривання вагітності коливається від 6,8 до 23%, а передчасний розрив плідних оболонок (ПРПО) реєструється в 5-30 % випадків. Дослідниками підкреслюється, що успіх лікування знаходиться в прямій залежності від досвіду хірурга, оскільки недостатня майстерність оператора веде до пропуску анастомозів і, таким чином, до виникнення рецидивів ФФТС [12]. Lopriore та ін. (2009) реєстрували пропущені після лазерної коагуляції анастомози у 32% випадків, що спричиняло розвиток анемічно-поліцитемічних ускладнень у 44% спостережень [13].

Найкращі результати від лікування очікуються при своєчасному оперативному втручанні. Більшість фетальних хірургів віддають перевагу термінам 17-25 тижнів. Особливої підготовки вагітна не потребує. Увечері перед операцією пацієнтка отримує індометацин у ректальній формі випуску. ФЛКСА виконується у стерильних умовах операційної з використанням місцевої анестезії під УЗ-контролем з послідовною інфільтрацією тканин, у тому числі очеревини.

Використання місцевої анестезії показало переваги над іншими методиками [14].

Після невеликого розтину шкіри (2-3 мм) під УЗ-контролем в амніотичну порожнину реципієнта вводиться фетоскопічний клинок з подальшим введенням оптичної системи. Після ретельного огляду анастомозів виконується їх коагуляція за допомогою лазера (вихідна потужність 50-60 Вт). По завершенню операції перевіряється якість коагуляції усіх анастомозів та виконується амніоредукція через троакар фетоскопу. Під час операції здійснюється інфузійне введення препаратів магнію та цефазоліну [15].

Неонатальні висліди залежать від стадії ФФТС, на якій виконане втручання. Чим раніше проведена операція, тим кращі очікуються результати.

Післе лазерної коагуляції плацентарних анастомозів виникає зниження середнього артеріального тиску, збільшення серцевого викиду та ударного об’єму крові у матері [16]. У 13% після лазерної терапії виникає близнюкова анемія-поліцитемія. При цьому в колишнього реципієнта зберігається анемія, а у донора — поліцитемія [14]. У деяких дослідженнях вказується на те, що рецидиви ФФТС виникають у 14% випадків [17]. За даної ситуації неонатальна виживаність складає 43%.

Результатом операції повинна бути абсолютна впевненість хірурга в повноцінній коагуляції всіх плацентарних анастомозів. Пропущені анастомози можуть суттєво погіршити стан плодів [18].

Після ретельної селективної лазерної коагуляції плацентарних анастомозів перераховані ускладнення не виникають.

Виконання септостомії при ФФТС й досі практикується в деяких центрах. Суть методу полягає в пункції амніотичної перетинки, що дозволяє навколоплідним водам вільно циркулювати між двома амніотичними порожнинами. Септостомія виконується під контролем УЗ з використанням голок 20G або 22G. Механізм впливу септостомії до кінця не вивчений. Можливо, плід-донор корегує свою гіповолемію шляхом заковтування навколоплідних вод після нормалізації їх об’єму. Небезпечність процедури та обмеження її застосування пояснюється підвищеним ризиком виникнення синдрому амніотичних перетинок, проявом якого є ампутації кінцівок та пуповини [19].

Оскільки одним з провідних симптомів при ФФТС є прогресуюче багатоводдя у плода-реципієнта, протягом тривалого часу основним методом лікування був серійний амніодренаж. Вибір відповідної тактики обґрунтовувався зменшенням ризику передчасного розриву плідних оболонок у зв’язку з багатоводдям, зменшенням тиску навколоплідних вод на плаценту і відповідно полегшенням кровотоку матковими артеріями. Виживаність плодів після серійного амніодренажу за даними різних авторів становить у середньому 60%. Позитивним прогностичним фактором зі специфічністю 100% стосовно виживаності обох плодів є накопичення достатньої кількості сечі в сечовому міхурі плода-донора. Для амніоцентезу використовуються голки 18G або 20G. Об’єм рідини, що видаляється, становить від 1 до7 літрів. Кількість амніоцентезів – від 1 до 12 [20].

Селективна евтаназія плода – сумнівний метод лікування ФФТС, оскільки вихідна перинатальна смертність при цьому методі складає 50%. Однак, селективна евтаназія має право на існування за наявності ознак невідворотньої загибелі одного з плодів. Оскільки шунтування крові судинними анастомозами іде в напрямку від плода-донора до плода-реципієнта, здійснюється, як правило, евтаназія плода-донора. Облітерацію судин пуповини виконують шляхом емболізації, коагуляції або перев’язки. Внутрішньосерцеве введення розчину хлориду калію протипоказане, оскільки через судинні анастомози він швидко проникає у кровотік іншого плода і викликає його загибель. Оптимальною технікою є одночасна лазерна оклюзія вени і артерій пуповини, термін виконання – до 21 тижня. Селективний фетоцид може покращити неонатальні висліди для здорових близнюків.

Критеріями ефективності лікування при різних методах є поява достатньо наповнених сечових міхурів в обох плодів, нормалізація кількості навколоплідних вод, відсутність ознак серцевої недостатності у близнюків.

Прогноз та розродження

Особливо небезпечною ситуацією в прогностичному плані при ФФТС є внутрішньоутробна загибель одного з плодів, що спостерігається при монохоріальній вагітності в 25 % випадків. За даними літератури, основними факторами, що впливають на прогноз, є термін вагітності, в якому констатовано загибель плода. Якщо смерть близнюка діагностована в першому триместрі, то понад 90% плодів матимуть сприятливий прогноз. Якщо загибель плода відбулася у другому чи третьому триместрах, то сприятливий прогноз для живого плода становитиме 50-60%. У випадку смерті одного з плодів наявність загального кола кровообігу значно ускладнює життєдіяльність іншого близнюка. Живий плід починає скидати кров загиблому через судинні анастомози, що призводить до розвитку гіповолемії, важкому ураженню паренхіматозних органів внаслідок гіпоперфузії та смерті від гіповолемічного шоку. Дослідження показують, що ризик загибелі другого близнюка в антенатальному чи ранньому неонатальному періоді досягає 38 %. Окрім того, в плода, що народився після внутрішньоутробної загибелі свого близнюка, відмічають вищу частоту патології ЦНС, сечовидільної системи, печінки, ШКТ. У 20 % таких новонароджених спостерігається мультикістозна енцефаломаляція [6, 10].

У випадку смерті одного з плодів після 24 тижня вагітності необхідним є регулярне доплерографічне дослідження стану живого плода. Факт загибелі близнюка породжує дилему стосовно переваг раннього розродження над вичікувальною тактикою, яка в свою чергу загрожує смертю другого плода в 25% випадків та підвищенням ризику його інвалідності [6].

Порада фахівцям

У випадку загибелі одного з плодів пацієнтка госпіталізується для спостереження за станом другого близнюка протягом декількох діб. Паралельно з КТГ-контролем оцінюється максимальна швидкість кровотоку в середній мозковій артерії (СМА) з метою виключення анемії плода та фето-фетальної кровотечі. При підозрі на анемію виконується кордоцентез з подальшою внутрішньоутробною гемотрансфузією при підтвердженні діагнозу [18, 21]. Переливання крові та інших розчинів необхідні для підтримання нормального об’єму рідини у випадку критичного стану живого плода при загибелі близнюка.

Якщо смерть плода констатовано в третьому триместрі, більшість акушерів схиляються до термінового розродження. Вибір зазначеної тактики обумовлений підвищеним ризиком дистрес-синдрому та неврологічних порушень у живого плода у випадку пролонгування вагітності. Ризик ураження нервової системи продиктовує необхідність ретельного ехографічного дослідження головного мозку новонародженого в перші 2 тижні життя та диспансерного спостереження в майбутньому.

Висновок

Фето-фетальний трансфузійний синдром є грізним ускладненням монохоріальної вагітності з високим ризиком перинатальної інвалідності та смертності. За умов своєчасної діагностики цілком можливо суттєво зменшити перинатальні втрати. Лазерна коагуляція анастомозів повинна бути якнайшвидше впроваджена у вітчизняну практику. Кафедра акушерства, гінекології та медицини плода визначена базою реалізації даної програми. Розроблено ряд заходів для досягнення цієї мети. Зокрема, довготривале працевлаштування спеціаліста кафедри в провідних фетальних центрах Німеччини для набуття практичного досвіду, оскільки саме його рівень обумовлює неонатальні результати після проведення подібних операцій.

Література

1. Cavicchioni O, Yamamoto M, Robyr R, Takahashi Y, Ville Y. Intrauterine fetal demise following laser treatment in twin-to-twin transfusion syndrome. BJOG 2006;113:590–4.

2. Quintero RA, Morales WJ, Allen MH, Bornick PW, Johnson PK, Kruger M. Staging of twin-twin transfusion syndrome. J Perinatol. 1999;19:550–5.

3. Bracero LA, Byrne DW. Ultrasound determination of chorionicity and perinatal outcome in twin pregnancies using dividing membrane thickness. Gynecol Obstet Invest. 2003;55:50–7.

4. Cavicchioni O, Yamamoto M, Robyr R, Takahashi Y, Ville Y. Intrauterine fetal demise following laser treatment in twin-to-twin transfusion syndrome. BJOG 2006;113:590–4.

5.Crombleholme TM, Shera D, Lee H, Johnson M, D’Alton M, Porter F, et al. A prospective, randomized, multicenter trial of amnioreduction vs selective fetoscopic laser photocoagulation for the treatment of severe twin-twin transfusion syndrome. Am J Obstet Gynecol. 2007;197:396.e1–9.

6. Tchirikov M. Management monochorialer Zwillingsschwangerschaften in der AЁ ra der intrauterinen mikroinvasiven fetalen Chirurgie. Frauenarzt. 2009;50:121–8.

7. El Kateb A, Nasr B, Nassar M, Bernard JP, Ville Y. Firsttrimester ultrasound examination and the outcome of the monochorionic twin pregnancies. Prenat Diagn. 2007;27:

8. Ruano R, de Lourdes Brizot M, Liao AW, Zugaib M. Selective fetoscopic laser photocoagulation of superficial placental anastomoses for the treatment of severe twin-twin transfusion syndrome. Clinics. 2009;64:91–6.

9. Quintero RA, Martinez JM, Lopez J, Bermundez C, Becerra C, Morales W, et al. Individual placental territories after selective laser photocoagulation of communication vessels in twin-twin transfusion syndrome. Am J Obstet Gynecol. 2005;192:1112–8.

10. Morris R, Selman T, Harbidge A, Martin W, Kilby M. Fetoscopic laser coagulation for severe twin-to-twin transfusion syndrome: factors influencing perinatal outcome, learning curve of the procedure and lessons for new centres. BJOG 2010;117:1350–1357.

11. Yamamoto M, Ville Y. Laser treatment in twin-to-twin transfusion syndrome. Semin Fetal Neonatal Med. 2007;12:450–7.

12. Huber A, Diehl W, Bregenzer T, HackeloЁer BJ, Hecher K. Stage-related outcome in twin-twin transfusion syndrome treated by fetoscopic laser coagulation. Obstet Gynecol. 2006; 108:333–7.

13. Kagan KO, Gazzoni A, Sepulveda-Gonzalez G, Sotiriadis A, Nicolaides KH. Discordance in nuchal translucency thickness in the prediction of severe twin-to-twin [1]transfusion syndrome. Ultrasound Obstet Gynecol. 2007;5:527–32.

14. Kusanovic JP, Romeo R, Espinoza J, Nien JK, Kim CJ, Mittal P, et al. Twin-to-twin transfusion syndrome: an antiangiogenic state? Am J Obstet Gynecol. 2008;198:382.e1–382.e8.

15. Lees C, Baumgartner H. The TRUFFLE study – a collaborative publicly funded project from concept to reality: how to negotiate an ethical, administrative and funding obstacle course in the European Union. Ultrasound Obstet Gynecol. 2005;25:105–7.

16. Lopriore E, Slaghekke F, Middeldorp JM, Klumper FJ, Oepkes D, Vandenbussche FP. Residual anastomoses in twin-to-twin transfusion syndrome treated with selective fetoscopic

17. Mahieu-Caputo D, Salomon LJ, Bidois JL, Fermont L, Brunhes A, Jouvet P, et al. Fetal hypertension: an insight into the pathogenesis of the twin-twin transfusion syndrome. Prenat

18. Maiz N, Staboulidou I, Leal AM, Minekawa R, Nicolaides KH. Ductus venosus Doppler at 11 to 13 weeks of gestation in the prediction of outcome in twin pregnancies. Obstet Gynecol. 2009;113:860–5.

19. Fieni S, Gramellini D, Piantelli G, Verrotti C, Cavallotti D. Twin-twin transfusion syndrome: a review of treatment option. Acta Biomed. 2004;75(Suppl 1):34–9.

20. Rujiwetpongstorn J, Tongsong T. Amniotic band syndrome following septostomy in management of twin-twin transfusion syndrome: a case report. J Perinat. 2008;28:377–9.

21. Bajoria R, Wee LY, Anwar S, Ward S. Outcome of twin pregnancies complicated by single intrauterine death in relation to vascular anatomy of the monochorionic placenta. Hum

922–5. 2004;351:136–44.

Оставьте комментарий